52. Hemorragia digestiva baja

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Conceptos esenciales

• La HDB se define como aquel sangrado que se origina distal al ángulo de Treitz, correspondiendo al 20% del total de hemorragias digestivas.
• Característicamente es autolimitada y más benigna que la HDA. Sus causas más frecuentes corresponden a sangrado por divertículo, angiodisplasia y hemorroides.
• En aquellos casos más severos, con inestabilidad hemodinámica o hipotensión persistente, se debe sospechar una HDA y realizar primero una endoscopia.
• La colonoscopia es el examen de elección, sin embargo siempre debe realizarse después de una evaluación primaria que debe incluir anamnesis y examen físico completos, exámenes de laboratorio, sonda nasogástrica y una endoscopia en caso que se amerite.
• La evaluación primaria debe ir paralelo al manejo inicial, se deben iniciar medidas de soporte generales como oxigenoterapia e instalación de 2 vías venosas periféricas, administración de fluidos y transfusiones, y reversión de aquellos casos en que exista algún trastorno de la coagulación.
• La terapia de primera línea es la terapia endoscópica, que suspenderá el sangrado en la mayoría de los casos. Incluye 3 tipos: coagulación térmica, inyectoterapia y terapia mecánica.  En caso de inestabilidad hemodinámica o imposibilidad de encontrar el origen del sangrado con la colonoscopia, se realizara embolización intraarterial por angiografía.
• Las principales complicaciones de la HDB corresponden a la deshidratación, la anemia y el shock hipovolémico. También se incluyen la perforación intestinal y la obstrucción intestinal.

Introducción

La hemorragia digestiva baja (HDB) se define a todo aquel sangrado del tracto gastrointestinal que se origina bajo el ángulo de Treitz, correspondiendo al 20% del total de hemorragias digestivas. Dentro de sus características tenemos que es menos frecuente y más benigna que la hemorragia digestiva alta (HDA), que es más frecuente a mayor edad y que el 80-85% cede espontáneamente. La mortalidad por HDB es sólo del 2-4%, siendo de pronóstico favorable.

En general el sangrado por HDB es más benigno que la HDA debido a menor pérdida de sangre, a una menor disminución de la hemoglobina y a una menor necesidad de transfusiones.

La causas de HDB son múltiples, sobre los 50 años son más frecuentes la diverticulosis y la angiodisplasia y bajo los 50 años se debe sospechar hemorroides. Otras causas corresponden a:

Es importante siempre preguntar por el uso de fármacos, ya que la HDB podría ser desencadenada por aspirina, anticoagulantes, Ginseng o Ginkgo Biloba. También es importante preguntar por antecedentes; Cáncer colorrectal, enfermedades vasculares, daño hepático crónico, las coagulopatías, radioterapia prostática y el virus VIH podrían generar el sangrado.

Clínica:

Hematoquezia corresponde al paso de sangre marrón, roja brillante o coágulos de sangre por el recto y en general orienta que el sangrado en tracto gastrointestinal es de origen más distal, sin embargo en algunas ocasiones vemos que no es así. Clásicamente los pacientes con HDB presentarán hematoquezia, sin embargo puede ocurrir que los sangramientos del colon derecho generen melena de manera poco frecuente. Por otro lado el 11% de las hematoquezias ocurren por HDA.

Los síntomas asociados nos ayudarán a sospechar la etiología de la HDB, así la fiebre, diarrea, deshidratación y dolor abdominal en un paciente joven nos orientara a sospechar colitis infecciosa, el sangrado indoloro en paciente añoso nos orientara a angiodisplasia o diverticulosis, si tenemos síntomas B: fiebre de larga data y baja de peso sospecharemos cáncer de colón. Si las deposiciones presentan elementos mucosos nos orientara más a enfermedad inflamatoria intestinal, mientras que el dolor perianal y las estrías sanguinolentas nos orientara a patología perianal como hemorroides o una fisura anal.

Con respecto al examen físico es fundamental evaluar la hemodinamia en paciente con HDB, ya que así podremos evitar las complicaciones más temidas de esta patología: deshidratación, anemia y shock hemorrágico. Para esto se deben evaluar el pulso, la presión arterial y signos de perfusión tanto en decúbito como sentado. De este modo;

• Si el paciente tiene una taquicardia en reposo estaremos frente a una hipovolemia leve a moderada.
• Si el paciente presenta cambios posturales de los signos vitales o hipotensión ortostática corresponde a una pérdida de la volemia de al menos el 15%. Hipotensión ortostática se define como una disminución de la presión arterial sistólica de 20 mmhg o un aumento de la frecuencia cardiaca de 20 latidos por minuto cuando el paciente pasa del decúbito a posición de pie.
• Si el paciente presenta hipotensión en decúbito estaremos frente a una pérdida de la volemia de al menos el 40%.

Ante un paciente con HDB, siempre realizar un tacto rectal para evaluar el aspecto de las deposiciones, comprobar la presencia de sangre y la existencia de patología anorectal.

Realizar un examen físico completo, poniendo énfasis en el examen abdominal, buscar signos de irritación peritoneal o de obstrucción intestinal.

Evaluación inicial:

La evaluación inicial y el manejo de la HDB debe ocurrir en paralelo, los objetivos son comprobar que el sangramiento es del tracto digestivo bajo, estratificar a los pacientes según su riesgo, determinar la severidad de la hemorragia, iniciar la resucitación y proveer las medidas de soporte inicial. Una vez que han completado estos pasos, se puede proceder con estudios diagnósticos adicionales como la colonoscopia.

El manejo inicial debe incluir una anamnesis y examen físico completos, exámenes de laboratorio, lavado nasogástrico y en casos de hemodinamia inestable se debe realizar una endoscopia digestiva alta. Los exámenes de laboratorio deben incluir hematocrito, grupo AB0 y Rh, perfil bioquímico, pruebas hepáticas y pruebas de coagulación. Estos exámenes no están orientados a evaluar la etiología, sino más bien la severidad y magnitud del sangrado.

El objetivo del hematocrito consiste en evaluar la necesidad de transfusión. El hematocrito debería repetirse cada 2-8 hrs dependiendo de la severidad del sangrado. Éste podría encontrarse inicialmente falsamente normal, debido a la hemoconcentración, sin embargo posteriormente con la administración de fluidos, se diluiría. En el caso que se encuentre una anemia, en general es normocítica normocrómica, sin embargo si se encuentra microcítica hipocrómica debe sospecharse sangramiento crónico.

Las pruebas de coagulación nos indicarán si el paciente tiene algún trastorno de la coagulación que nos dificulte parar el sangrado, en estos casos podemos utilizar plasma fresco congelado.

El grupo AB0 y Rh nos permitirá escoger adecuadamente el tipo de sangre que transfundiremos a nuestro paciente.

El lavado nasogástrico nos ayudara a identificar una HDA cuando la sospecha sea moderada, también facilitara la preparación del colón en caso de realizar una colonoscopia. Hallazgos como sangre roja fresca o marrón nos orientaran a HDA.

Es poco frecuente el sangrado profuso con inestabilidad hemodinámica en pacientes con HDB, por esto se debe sospechar una HDA cuando hay inestabilidad hemodinámica, hipotensión ortostática o un índice BUN/Crea >20. En estos casos realizaremos una endoscopia digestiva alta, siempre después de resucitar al paciente y administrar fluidos.

Estudio:

Una vez que se evaluó la necesidad de los exámenes anteriores, se puede realizar una colonoscopia que corresponde al examen de elección para una HDB, ya que no sólo permite identificar el sangrado sino que también permite tratarlo. Otra ventaja de la colonoscopia es que nos permite tomar muestras histológicas.

Es fundamental recordar, que en casos en que hay inestabilidad hemodinámica, se debe realizar una endoscopia digestiva alta antes que la colonoscopia, y que se debe resucitar al paciente y administrar fluidos antes de realizar la colonoscopia.

La colonoscopia permite identificar el origen del sangrado en un 74-82% de los casos y permite tratar inmediatamente las angiodisplasias, las diverticulosis, lesiones neoplásicas y ulcerosas.

Los inconvenientes de la colonoscopia son la necesidad de preparar el colón, la mala visualización cuando no se prepara adecuadamente el colón, los riesgos de la sedación del paciente y el riesgo de una perforación intestinal. Existe un 2% de complicaciones asociadas a la realización de una colonoscopia.

Las técnicas imagenológicas incluyen cintigrafía, angiografía por TC y angiografía, tienen la ventaja que pueden identificar el origen del sangrado en cualquier porción del tracto gastrointestinal siempre y cuando el sangrado sea activo.

La cintigrafía con glóbulos rojos autólogos marcados con tecnecio es el método más sensible para detectar una hemorragia digestiva. Su principal desventaja es que no localiza el sitio exacto de origen del sangrado, además necesita de sangrado activo para localizarlo.

La angiografía por TC tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 92%. Dentro de sus ventajas tenemos que es rápida y mínimamente invasiva, sin embargo expone al paciente a altos niveles de radiación y no permite realizar una intervención terapéutica.

La angiografía tiene una efectividad que va entre el 25-70%. Está indicada en paciente con inestabilidad hemodinámica que tienen contraindicada la colonoscopia o en aquellos en que no se logró identificar el origen del sangrado en la colonoscopia o endoscopia. Dentro de sus ventajas se encuentran que permite localizar el sitio exacto de origen del sangrado y que permite realizar una intervención terapéutica. Dentro de las complicaciones se encuentran arritmias, isquemia intestinal y resangrado.

Tratamiento:

El manejo inicial debe incluir medidas de soporte generales (Oxigeno, vías venosas periféricas), aporte de fluidos y transfusión, manejo de aquellos trastornos de la coagulación que dificulten el sangrado y terapia endoscópica.

Cobra importancia la evaluación de la severidad de la HDB a la hora de tomar decisiones, para esto se deben evaluar factores de riesgo como la edad, las comorbilidades, la inestabilidad hemodinámica, la persistencia del sangrado, antecedente previo de sangrado, uso recurrente de aspirina, tiempo de protrombina elevado, anemia, BUN elevado o leucocitos alterados. Si el paciente presenta alguno de estos debe ser hospitalizado y recibir monitorización de signos vitales y ECG. Existe evidencia que apoya que aquellos pacientes de bajo riesgo, jóvenes sin comorbilidad y con sangrado escaso se pudieran manejar ambulatoriamente.

Se debe administrar oxígeno a los pacientes por naricera, ya que así se optimiza la concentración de oxígeno plasmático. Por otra parte administrar 2 vías venosas periféricas para administración de fluidos y toma de exámenes.

También es fundamental administrar fluidos cristaloides a estos pacientes, se recomienda 500cc los primeros 30min mientras se identifica el grupo sanguíneo y la necesidad de transfusión. Si el paciente se hipotensa o persiste con hipotensión se recomienda aumentar la cantidad de fluidos otorgada y realizar inmediatamente una angiografía para identificar el origen del sangrado.

Para decidir la necesidad de transfusión utilizaremos los niveles de hemoglobina, en general una Hb bajo 7 basta para iniciar transfusión, sin embargo en pacientes hipóxicos crónicos como en el caso de un cardiópata coronario o EPOC se inicia transfusión bajo 9 de Hb. Además en aquellos casos de hemodinamia inestable o hipotensión iniciaremos transfusión independiente de una hemoglobina aparentemente normal.

En aquellos casos de trastornos de la coagulación, iniciaremos Plasma fresco congelado cuando el INR >1,5 e indicaremos plaquetas cuando el nivel de plaquetas <50000. A la hora de suspender medicamentos, debemos considerar individualmente cada caso. Cuando el paciente está en tratamiento con aspirina como profilaxis primaria, existe una fuerte evidencia para suspender su uso en caso de HDB. Por otro lado, cuando la aspirina se usa como profilaxis secundaria, se recomienda no suspenderla antes de 90 días de pasado el evento coronario, ya que se ha visto que aumenta la mortalidad.

Terapia endoscópica:

Corresponde a suspensión del sangrado mediante la colonoscopia. Existen 3 tipos; la coagulación térmica, la inyectoterapia y la terapia mecánica. Se elegirá la técnica según la localización y la etiología del sangrado, y según la experiencia del endoscopista.

1) Coagulación térmica: Se puede disponer de técnicas de contacto: electrocoagulación monopolar o bipolar, de termocoagulación, o técnicas de no contacto: coagulación por argón plasma. Ya sea mediante la electricidad o el calor permite la coagulación por contacto del origen del sangrado. Dentro de sus complicaciones se encuentra la perforación intestinal. En el caso del argón plasma se transmite energía al tejido sin necesidad de contacto, debido a esto no genera perforación intestinal.

Las técnicas de contacto se utilizan principalmente en sangrado por divertículo, en angiodisplasia o en hemorroides. Las técnicas de no contacto se prefieren en caso de divertículos, malformaciones vasculares o lesiones neoplásicas, siendo de primera línea en estos últimos dos casos.

2) Inyectoterapia: Se refiere a la inyección de una sustancia en la lesión sangrante, generalmente se utiliza adrenalina, aunque también se puede utilizar cianoacrilato. La adrenalina genera vasoconstricción y compresión física del vaso. Se utiliza generalmente en divertículos, lesiones post-polipectomias y sangrado por enfermedad inflamatoria intestinal.

El cianoacrilato se utiliza de preferencia para el sangramiento por varices rectales.

3) Terapia mecánica: Comprimen directamente las lesiones, de este modo detienen el sangrado. Incluyen los clips y la ligadura por banda. Los clips se usan en divertículos y lesiones post-polipectomias. La ligadura se utiliza preferentemente en varices rectales y hemorroides.

Cirugía:

Es de última opción debido a ser una técnica invasiva con múltiples riesgos; tanto quirúrgicos como postquirúrgicos, dentro de los que se incluyen resangrado, infección de herida operatoria, TEP, mayor estadía hospitalaria, entre otras. Debido a estos motivos se reserva para sangrados por neoplasia, casos refractarios a terapia endoscópica u casos en que no se ha podido identificar el origen del sangrado. 

Dentro de las técnicas utilizadas encontramos la resección segmentaria dirigida (mortalidad 50% tsa de resangrado 75%) y la colectomia segmentaria ciega que es de peor pronóstico (mortalidad 4% y tasa de resangrado 6%).

Angiografía intervencional:

También llamada embolizacion intraarterial, se refiere a la intervención quirúrgica que se realiza durante la angiografía. Se reserva para aquellos casos de inestabilidad hemodinámica en que no se puede realizar una colonoscopia o en casos en que no se ha podido localizar el origen del sangrado. Su efectividad es del 70-90%, con una tasa de resangrado del 15%. Es más efectiva para lesiones del hemicolon izquierdo, de preferencia sangrado por diverticulosis.

Su principal riesgo es el infarto intestinal, sin embargo hoy en día, se utilizan catéteres más delgados, por lo que su riesgo ha disminuido notablemente.

 Terapia médica:

Existen otros tipos de tratamientos para casos especiales, se puede realizar terapia hormonal en enfermedad de Rendu Osler Weber, enfermedad renal crónica y enfermedad de Von Willebrand. También se dispone de Talidomida, un inhibidor de la angiogénesis muy eficaz para tratar malformaciones vasculares, sin embargo se asocia a importantes reacciones adversas como trombosis venosa, neuropatía periférica, toxicidad hepática y teratogenicidad.

 Conclusión:

La Hemorragia digestiva baja (HDB) es menos frecuente y más benigna que la Hemorragia digestiva alta (HDA). En general es autolimitada y de menor cuantía que la HDA, sin embargo en múltiples ocasiones los hallazgos en la anamnesis y examen físico pueden ser engañosos, podemos observar casos de hematoquezia en HDA así como melenas en HDB. Es debido a esto que el médico debe estar preparado y contar con las herramientas necesarias para identificar el origen del sangrado lo antes posible para poder suspenderlo.

Herramientas como la endoscopia, la colonoscopia, la sonda nasogástrica, el índice BUN/Crea, la cintigrafía y la angiografía pueden ser cruciales en estos momentos y una preparación adecuada del personal médico puede revertir los casos de manera favorable y evitar complicaciones como la deshidratación, la anemia y el shock hipovolémico.

Bibliografía:

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