La evaluación debe iniciarse con una completa anamnesis y examen físico, usando el estudio vascular como complemento tanto para confirmar como para definir la extensión de una determinada patología.
Dentro de la anamnesis se debe poner especial énfasis en aquellos factores de riesgo para enfermedades vasculares como: tabaco (calculando índice paquete año), dislipidemia, consumo de alcohol, diabetes mellitus (tratamiento actual, control metabolico, años de evolución), hipertensión arterial. Antecedentes quirúrgicos (como: intervenciones abdominales y procedimientos vasculares previos)
En cuanto al examen físico:
- Signos vitales: Hidratación, Temperatura, TA, Nivel deconciencia.
- Examen cardiológico-pulmonar: Soplos, ritmo regular o irregular, signos de ICC, taquipnea.
- Examen abdominal: Cicatrices, masas pulsátiles, peritonismo, localización del dolor, puñopercusión en fosas renales, soplos abdominales.
- Examen vascular: Signos cutáneos sugestivos de isquemia crónica en EEII (pérdida de pelo en piernas y pies, alteraciones ungueales, lesiones interdigitales), lipodermatoesclerosis, ulceras, pulsos de todos los territorios vasculares (figura 1)
Figura 1. Examen fisico vascular
NO INVASIVO
- EVNI: (examen vascular no invasivo) refleja objetivamente el volumen de sangre que perfunde los territorios más distales en la extremidad inferior. Se compone de los siguientes exámenes:
a) Índice tobillo – brazo (ITB)
Es un método sencillo, preciso y barato que permite confirmar la enfermedad arterial oclusiva de las extremidades inferiores. Para la realización de este examen se necesita: esfingomanometro, doppler y gel transductor (Figura 2)
Figura 2 . Realización del índice tobillo brazo mediante el estudio de la relación de las presiones de : (A) arteria braquial , (B) tibial posterior, (C) dorsal.
El índice tobillo brazo para cada extremidad inferior se calcula dividiendo la presión sistólica más alta de esa extremidad (ya sea medida en la arteria dorsal del pie o en la tibial posterior) por la mayor de las presiones sistólicas de la arteria braquial. El denominador es común para el cálculo de los ITB de cada una de las dos extremidades:
ITB = presión arterial sistólica máxima en el tobillo o el pie / presión arterial sistólica máxima en el brazo.
– ITB normal es > 0,91 hasta 1,3. Normalmente, la presión es mayor en el tobillo que en el brazo. Una prueba normal generalmente excluye la enfermedad arterial oclusiva.. Si los síntomas sugieren fuertemente la claudicación, la prueba de esfuerzo debe realizarse
– ITB > 1,3 vaso no compresible: sugiere la presencia de vasos calcificados y la necesidad de estudios vasculares adicionales.
– ITB ≤ 0,9 es un diagnóstico de enfermedad arterial oclusiva en pacientes con síntomas de claudicación u otros signos de isquemia.
– ITB entre 0,4 y 0,9 sugiere obstrucción arterial , asociado generalmente con la claudicación.
– ITB < 0,4 representa una enfermedad de varios niveles Puede estar asociado con ulceraciones no curativas, dolor de reposo isquémico o gangrena de pedal ( Isquemia critica).
Un ITB bajo asocia con un mayor riesgo de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, insuficiencia renal progresiva y mortalidad por todas las causas.
Una causa de medición errónea son los vasos calcificados, los que no se comprimen fácilmente. Esto ocurre por ejemplo en pacientes con diabetes (esclerosis de monckeberg). Debe realizarse más estudios como la medición del volumen de pulso.
- b) Mediciones de presiones segmentarias en las extremidades
El nivel y la extensión de la enfermedad pueden determinarse usando presiones segmentarias, se pueden obtener en la extremidad superior e inferior. Las presiones sanguíneas se obtienen en niveles sucesivos de la extremidad, localizando con precisión el nivel de la enfermedad. ( Figura 3)
Una reducción de presión de 20 mmHg o mayor es indicativa de una lesión que limita el flujo, si la diferencia de presión está presente entre segmentos a lo largo de la misma pierna o cuando se compara con el mismo nivel en la pierna opuesta (ej. muslo derecho / muslo izquierdo,). Los vasos colaterales bien desarrollados pueden disminuir el gradiente de presión observado y ocultar una lesión.
En el caso de la extremidad superior una diferencia de ≥ 10 mmHg entre las presiones sistólica braquial izquierda y derecha sugiere una oclusión arterial.
Los gradientes de presión pueden aumentar en el paciente hipertenso y disminuir en pacientes con bajo gasto cardíaco. Por otro lado, en los pacientes diabeticos y los pacientes con enfermedad renal crónica está limitada la utilidad de las presiones segmentarias debido a la escasa compresibilidad de sus vasos. Por lo que preferentemente se utilizan registros de volumen de pulso que son independientes de la compresión arterial.
Figura 3. Presiones segmentarias en extremidades inferiores
c) Registro de volumen de pulso (PVR)
Se utiliza un manguito, para obtener un registro de los cambios de volumen en ese segmento corporal comparando el sístole con el diástole. Al evaluar las curvas se puede identificar los niveles en donde cambian, lo que se correlaciona con el nivel de obstrucción (ej: Aorto-Iliacas / Fémoro-Poplíteo ).
Una forma de onda de PVR normal se compone de una subida sistólica con un pico sistólico agudo seguido por una bajada que contiene una muesca dicrota prominente. Alteraciones en el contorno del volumen de pulso y amplitud indican obstrucción arterial proximal. El grado de estos cambios refleja la gravedad de la enfermedad.
- La enfermedad leve se caracteriza por la pérdida de la muesca dicrota y una «inclinación» hacia afuera de la bajada de la forma de onda.
- La enfermedad grave, la amplitud de la onda se atenúa.
Figura 4. Curvas de registro de volumen de pulso
Es un examen útil para detectar enfermedades en vasos calcificados que tienden a producir mediciones de presión falsamente elevadas. Permite la comparación con el lado contralateral, y por ende la obstrucción global del paciente, de manera no invasiva y con bajo costo.
- d) Fotopletismografia
Mide la saturación de hemoglobina en un segmento determinado. Como la sangre total es más oscura que el color rojo,, el grado en el cual el haz de luz se atenúa, es proporcional a la cantidad de sangre presente .Por lo tanto, detecta los cambios colorimétricos en los tejidos más distales que son reflejo de la perfusión del tejido.
- e) Estudio doppler arterial
Permite la visualización dinámica de la pared y la luz arteriales e identificar fácilmente calcificaciones y/o dilataciones. Combinándola con el estudio con Doppler podemos realizar el estudio de gradientes, que permite estimar la severidad de la obstrucción. Entre las limitaciones de la técnica se encuentran: cabe destacar la presencia de lesiones en tándem o lesiones en localizaciones que impidan un estudio adecuado.
- Prueba de esfuerzo y test de marcha 6 minutos: Util para obtener una mayor precisión del grado de limitación funcional y cuando se plantee el diagnóstico diferencial con la claudicación no arterial .
- Ecografia doppler venosa: Esta indicada para el diagnóstico de trombosis venosa profunda aguda, así como en el seguimiento de las TVP crónicas. Localizar los sitios patológicos del sistema venoso superficial, para una eventual cirugía de varices.
Tiene como limitaciones: • Dificultad de valoración de las venas de la pantorrilla. • Dificultad de valoración en el paciente obeso y ante la presencia de edema. • El Ecodoppler es explorador dependiente.
- Ecografía dúplex de vasos del cuello
Tiene alta sensibilidad y especificidad para diagnóstico de estenosis carotídea. Permite identificar sitios estenóticos, placas ateromatosas, alteración en el flujo, etc y definir criterios de manejo quirúrgico (> 70% y < 90% de estenosis).
INVASIVOS
- Angiografia
Procedimiento diagnóstico y eventualmente terapéutico realizado por el especialista, en pacientes con patología arterial confirmada por clínica y EVNI, que requiere uso de contraste. Permite determinar con precisión el grado y la extensión de las obstrucciones arteriales, y una eventual intervención terapéutica.
Previo al procedimiento se debe contar con exámenes de laboratorio ( específicamente creatinina, electrolitos, hemograma y pruebas de coagulación), ECG. Posterior a la angiografía se debe vigilar cuidadosamente la zona de punción por la posible aparición de hematomas y pseudoaneurismas, control de pulsos periféricos, control neurológico en extremidad. Otras complicaciones son: hematoma retroperitoneal en caso de punción sobre ligamento inguinal.
OTROS
- AngioTAC
Al igual que la angiografía permite determinar con precisión el grado y la extensión de las obstrucciones arteriales, puede ser utilizada en caso de alergia al contraste. Indicado en el estudio de Aorta, ilíacas y área femoral, seguimiento de procedimientos endovasculares, estudio de patología aneurismática.
Limitaciones: pacientes alérgicos a los contrastes yodados, baja utilidad en estudio de vasos distales.
- Angio RNM
Tiene indicaciones similiares al angioTAC, es una técnica útil en pacientes alérgicos a contrastes yodados.
Limitaciones: claustrofobia, pacientes con marcapasos, DAI, protesis metálicas, etc.
Bibliografía
1. Noninvasive diagnosis of arterial disease. Uptodate
2. Métodos diagnósticos de la enfermedad arterial periférica. Importancia del índice tobillo-brazo como técnica de criba Josep Guindo, María Dolores Martínez-Ruiz, Gabriel Gusi, Jordi Punti, Patricia Bermúdez y Antoni Martínez-Rubio
3. Manual de patología vascular SOMICS . Capitulo II “Metodos diagnosticos en cirugía vascular”
