Definiciones:
- Aneurisma: dilatación localizada y permanente, que compromete las 3 capas de una arteria. Debe ser >50% del diámetro.
- Pseudoaneurisma: Solución de continuidad, en que sale sangre, se coagula y vuelve a entrar, dando el aspecto de un aneurisma, pero no hay ninguna capa de la pared que lo contenga.
Aneurisma aórtico abdominal (AAA): La aorta abdominal es el sitio más frecuente de aneurisma arterial (90%), y de estos 90% es infrarrenal (5% renales o mesentéricas).
El diámetro transverso máximo de aorta infrarenal debe ser >3cm, siendo el diámetro normal aproximadamente 2 cms (1.4 – 3.0).
La mayoría de los aneurismas tienen trombos in situ (un coagulo es lo mismo que un trombo, pero en el extravascular). El flujo arterial normalmente es laminar, siendo más rápido en las láminas centrales y más lento en las periféricas (la más externa tiende a velocidad 0). En un aneurisma, disminuye la velocidad de flujo lo que favorece el proceso de coagulación con formación de trombos progresivamente, con riesgo de embolización distal.
Magnitud del problema:
- Incidencia: 15 a 37casos por 100.000 hbs.
- Prevalencia: Aumenta dramáticamente con la edad: 2- 5% en hombres de 65 a 79 años, 15.000 muertes al año
- 10a causa de muerte en mayores de 55 años.
- La ruptura de un AAA es una de las situaciones de emergencia más dramáticas en medicina. Solo 40% de AAA rotos llegan a atención médica, con un 50% de mortalidad de ese grupo.
- La cirugía electiva presenta una mortalidad bajo 5%.
- Generalmente se considera una “bomba de tiempo”.
Grupos de alto riesgo:
- Edad: A mayor edad, mayor prevalencia.
- Sexo: 4 a 5 veces más en hombres.
- Tabaquismo: factor de riesgo más fuertemente asociado con AAA (5.57 veces).
- Raza: 2 veces más frecuente en blancos que en negros.
- Enfermedad ATE: 5% de pacientes coronarios, 10% pacientes con E.A.O.
- HTA.
- Historia familiar: parientes de 1er grado (4.33 veces), Hermano portadores de AAA: 18% de probabilidad.
Etiologia:
- La mayoría de las veces es desconocida.
- Existiría una predisposición genética.
- Enfermedad ATE: No está claro si es causante del AAA o viceversa.
- Otras causas:
- Necrosis Quistica de la media: degeneración de la media.
- Sindrome de Marfan: defecto en el gen de fibrillina-1
- Síndrome de Ehlers Danlos: defecto en gen de colageno tipo III
Etiopatogenia:
Degradación de elastina y colágeno por proteasas (Catepsina S y K, metaloproteinasas).
Enzimas secretadas por el endotelio y fibras musculares lisas.
↓
Destrucción capa media.
Elongación de la pared.
Formación del aneurisma
Factores relacionados
- Estructura parietal
- Envejecimiento de la aorta: Reemplazo fibras musculares por colágeno.
Evolucion natural:
- Desarrollo: Sólo 1% de los pacientes hombres mayores de 65 años desarrollaran AAA en los siguientes 5 años
- Crecimiento: 0.4 cms. por año, mientras más grande, más crece
- Riesgo ruptura:
- AAA < de 5 cms.: raramente se romperán en el siguiente año
- AAA > 5 cms.: 25 a 40% a 5 años
- AAA < 5 cms.: 1 a 7 % a 5 años
- – Riesgo ruptura a 5 años
- < 4.9 cms…………..15%
- 5 a 5.9 cms…………..25%
- 6 a 6.9 cms…………..35%
- >7 cms…………………75%
- Clasificacion :
- Pequeños <4,0 cm
- Medianos 4,0 y 5,5 cm
- Grandes > 5,5 cm
Cuadro Clínico:
Asintomáticos: La mayoría. Al examen físico es posible encontrar masa pulsátil supraumbilical hacia la izquierda (es raro, especialmente en gorditos, y en flacos puede confundirse con el pulso aórtico). Masa pulsatil infraumbilical indicaría aneurisma iliaco.
Sintomáticos: Dolor abdominal o lumbar, se considera una complicación, es inminencia de ruptura.
Ex. Fisico:
- La aorta se bifurca a nivel del ombligo, por lo que el examen físico se orienta en epigastrio
- La sensibilidad del ex físico varía de un 22 al 96%. A >diametro >sensibilidad:
- AAA 3 a 4 cms…… 29% sensibilidad.
- AAA > 5 cms……….76% sensibilidad .
- Fácil en pacientes delgados, en obesidad no es confiable
Complicaciones:
- Ruptura: Dolor abdominal + hipotension + masa pulsátil. De estos sólo 40% llegan a médico, y en ellos hay 50% mortalidad. La ruptura puede ser hacia:
- Retroperitoneal
- Cavidad peritoneal: muerte rápidamente
- Formación de fístula aorto-cava: paciente debuta con edema importante de EEII
- Formación de fístula aorto-entérica: aorta se rompe hacia el tubo digestivo.
- Embolia – trombosis (poco frecuente).
- Isquemia aguda de EE. II. o “blue toes” por embolia distal.
- Compresión de estructuras adyacentes y formación de fístulas (Ao-cava- / Ao-entérica).
- Aneurismas micóticos (se desarrollan a partir de bacteriemias).
- Aneurismas inflamatorios* (inflamación de la pared aórtica).
- Sintomático
*AAA inflamatorio: Entidad clínica distinta
Presentación:
– Dolor abdominal y/o lumbar.
– Masa pulsátil.
– Pérdida de peso.
– VHS elevada.
TAC abdominal
- Hallazgos si ruptura:
- Hematoma retroperitoneal
- Extravasación del contraste
- «ruptura inminente» :
- Signo de crescent
- Roturas en la calcificación de la pared aórtica
- Ampollas aórticas.
Diagnóstico:
Asintomáticos: Diagnóstico incidental en la mayoría de los casos, con sintomatología inespecífica en aprox 25%
Imágenes:
- Rx abdomen simple: Halo calcificado en borde. No es de mayor utilidad, no se pide.
- Ecografia:
Modalidad preferida para dg y seguimiento de AAA, pues su sensibilidad llega al 100%.
Se debe medir diámetro AP y transverso.
Generalmente se visualizan trombos y/o material Ecodenso en las paredes
Se usa para seguimiento en pacientes con aneurismas <5cm
Desventajas: Operador dependiente, No visualiza bien arterias iliacas - TAC: Tan bueno como las Eco, da más información del abdomen. Se usa como método de confirmación (angioTAC: usa medio de contraste), también para seguimiento de aneurismas ≥5cm.
- RNM: similar a TAC, usada en nefrópatas en vez del TAC.
*TAC y RNM: dan mayor exactitud en medición del diámetro arterial. - Angiografía: Es una inyección de medio de contraste, que permite visualizar el lumen de las arterias, puede no evidenciarse el aneurisma (si es que está trombosado), por tanto no sirve mucho.
Indicación selectiva : Sospecha compromiso vasos viscerales, compromiso abdominal superior y/o torácico, enfermedad arterial de extremidades inferiores.
Screening:
Palpación abdominal y ecografía son las 2 técnicas aceptadas como útiles en la detección de AAA
Propósito: diagnosticar un AAA previo a que se rompa
Ex Físico: sensibilidad muy variable, marcadamente disminuida por obesidad y diámetro pequeño del AAA
Ecografia: es extremadamente sensible y específica para dg y seguimiento de los pacientes. Cuando los aneurismas son >5cm se prefiere seguimiento con TAC.
¿A quién? En ciertos paises se hace a todos hombre >60 años, en chile…
- Hombres > 60 años
- Parientes hombres cercanos de pacientes con AAA
- Hipertensos con claudicación intermitente
- Pacientes con enfermedad ATE
- Fumadores
Tratamiento:
OBSERVAR
Cuando el AAA tiene entre 3 y 5 cm: Pues la posibilidad de ruptura y de muerte operatoria es la misma (~5%). Por ello AAA con diametro < de 5 cms se observan y pueden controlarse con ecografia anual
Manejo medico:
- Modificar factores de riesgo
- Suspender tabaquismo, baja de peso, dislipidemia, etc.
- Control de PA.
- B-bloqueadores
- Inhibidores de MMP(metaloproteinasas): Doxicilina
OPERAR
- Diametro ≥5cm: pues a mayor diámetro, mayor tensión de la pared
- Crecimiento >1cm/año
- Aneurismas complicados: independiente del tamaño
Cirugía Convencional: Su objetivo primordial es la prolongación de la vida del paciente.
Consiste en la exclusión del aneurisma mediante la interposición de la prótesis de Dacrón.
Mortalidad operatoria ha caído de un 20- 30% a 3% que es lo aceptado en la actualidad.
25% de los pacientes no son candidatos a cirugía o mueren previamente, debido a patologías asociadas
La mortalidad perioperatoria asociada con la reparación ha mejorado notablemente estos últimos años.
La mayoría fallece por problemas cardiacos
El mayor beneficio de la cirugía seria en pacientes jóvenes con AAA grandes
Técnica qx
Accesos: Transabdominal (ruta clasica) y via retroperitoneal.
Abierta: .Sustitución del segmento aórtico por un tubo o un injerto protésico.
Complicaciones :IRA, embolizacion, infeccion, fistula, sangrado.(Menos frecuente en cirugía electiva)
Endovascular:Colocación de componentes modulares del injerto entregados a través de las arterias ilíaca o femoral para alinear la aorta y excluir el saco aneurismático de la circulación.
Asocia con un menor riesgo de morbilidad perioperatoria (1-2% vs 2-6%)
