ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO
DEFINICIÓN
Corresponde a una patología poco estudiada, considerada dentro de un trastorno hipercontráctil del esófago, que se manifiesta de una manera similar a la acalasia, aunque es 5 veces menos frecuente. Está caracterizado por una alteración en la inhibición ganglionar a nivel del esófago distal. Se ha visto más en mujeres y generalmente en pacientes con múltiples patologías médicas subyacentes.
Su patogénesis está relacionada con una anormalidad motora en el cuerpo del esófago, que es más marcado a nivel de los 2 tercios inferiores del esófago. Fisiopatológicamente, existe una gradiente neural que está dada por una mayor proporción de neuronas inhibitorias en el esófago distal con respecto al proximal. Al generarse alteración de estas neuronas se pierde la inhibición deglutoria normal del esófago distal, disminuyendo la latencia contráctil en las degluciones. Histológicamente, Hay hipertrofia muscular y degeneración de las ramas del nervio vago, por lo que las contracciones esofágicas son repetidas, simultáneas y de gran amplitud.
CLÍNICA
La presentación clínica típica del espasmo esofágico difuso es dolor torácico y disfagia. Estos síntomas se relacionan con la alimentación y el esfuerzo y pueden simular una angina. De esta manera, sienten un dolor opresivo en el tórax que puede irradiarse a la mandíbula, brazos y dorso. La disfagia es intermitente, no progresiva, asociada a líquidos y sólidos y puede ser precipitada por stress, líquidos a temperaturas extremas o comer muy rápido. Así mismo, los síntomas son más pronunciados en situaciones de alto estrés emocional. Por otro lado, es común la regurgitación de contenido esofágico y saliva, pero no el reflujo ácido.
DIAGNÓSTICO
Esofagograma baritado de un paciente con espasmo esofágico difuso, se observa la imagen clásica en “sacacorchos”.
Se realiza mediante estudios radiográficos y manométricos. La clásica imagen del esófago en “sacacorchos” o pseudodiverticulosis en un esofagograma es causado por la presencia de contracciones terciarias y es indicador de una enfermedad avanzada. Los hallazgos manométricos clásicos en el espasmo esofágico difuso son contracciones simultáneas de gran amplitud (>120 mm Hg) o larga duración (>2.5 segundos). Estas contracciones erráticas ocurren en más del 10% de las degluciones húmedas. Con estas contracciones simultáneas y a una peristalsis intermitentemente normal, la manometría estándar podría no ser suficiente. Podría correlacionarse la sintomatología con la visualización del espasmo en el trazado manométrico para acercarse de manera más certera al diagnóstico de esta enfermedad.
TRATAMIENTO
El pilar del tratamiento es no quirúrgico, prefiriéndose la opción farmacológica y las intervenciones endoscópicas. Todos los pacientes son evaluados por condiciones psiquiátricas incluyendo depresión, patología psicosomática y ansiedad. Si el paciente sufre disfagia, se deben tomar medidas para eliminar alimentos o bebidas gatillo de la dieta. Nitratos, bloqueadores de canales de calcio, sedantes y anticolinérgicos pueden ser efectivos en algunos casos, pero la eficacia relativa de este tratamiento es desconocida. Se ha descrito que la “menta peperita” podría otorgar alivio temporal de los síntomas.
La dilatación esofágica permite el alivio de la disfagia severa y es 70-80% efectiva. En cuanto a la inyección de toxina botulínica, las pruebas no han arrojado resultados sustentables.
La cirugía está indicada en pacientes con dolor torácico incapacitante o disfagia que haya fallado a la terapia médica y endoscópica o en la presencia de un divertículo esofágico torácico. Se realiza una esofagomiotomía larga, a través de una toracotomía izquierda o asistida por video a través del abdomen o lado izquierdo del tórax. Se ha descrito que provee alivio sintomático en hasta un 80% de los pacientes.
ESÓFAGO EN CASCANUECES
DEFINICIÓN
Descrito como trastorno hipercontráctil del esófago, el esófago en cascanueces se caracteriza por una excesiva contractilidad, con peristalsis hipertensiva o contracciones peristálticas de alta amplitud. Se ha visto en pacientes de todas las edades sin predilección por género y es el trastorno hipercontráctil más frecuente.
Al igual que en el Espasmo esofágico difuso la fisiopatología no está del todo comprendida. Está asociado a una musculatura hipertrófica que resulta en contracciones de alta amplitud, que repercuten en la sintomatología más dolorosa de los trastornos motores esofágicos.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Se presenta de manera similar a cómo aparece el Espasmo Esofágico Difuso y frecuentemente sufren de dolor torácico y disfagia. También se ha visto odinofagia. Por el contrario, son poco comunes la regurgitación y el reflujo. El esofagograma puede o no revelar las anormalidades, dependiendo de “cómo se comporte” el esófago durante el examen. La clasificación de Chicago caracteriza el diagnóstico del esófago en cascanueces como la sensación del dolor torácico, con al menos 1 deglución que muestre una contracción distal integral mayor a 8000 mm Hg*s*cm o contracciones con varios peaks en la manometría de alta resolución. La presión del esfínter esofágico inferior es normal y la relajación sucede luego de cada deglución húmeda.
Espasmo esofágico difuso. Estudio digestivo baritado con doble contraste que muestra múltiples contracciones no peristálticas de moderada intensidad, con apariencia de esófago en cascanueces.
TRATAMIENTO
El tratamiento para esta patología es médico. Bloqueadores de los canales de calcio, nitratos y antiespasmódicos pueden ofrecer alivio temporal de los síntomas, durante espasmos agudos. La dilatación esofágica puede ofrecer alivio al malestar severo, pero no tiene efectos a largo plazo. Los pacientes con este trastorno, pueden tener gatillantes y se les aconseja dejar la cafeína, frio y comidas calientes.
ESFÍNTER ESOFÁGICO INFERIOR HIPERTENSIVO
Se define como un esfínter esofágico inferior con una presión integrada de relajación media mayor a 15 mm Hg (hipertensivo, pobremente relajado). Se diferencia de la acalasia, en que esta última no posee peristalsis efectiva esofágica. De esta manera, se observa solo la hipertensión del esfínter sin trastorno de la peristalsis.
Al igual que las patologías anteriores, su fisiopatología no está del todo bien comprendida.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Los pacientes presentan mayormente disfagia y dolor torácico. Rara vez presentan reflujo y regurgitación. El diagnóstico se realiza mediante la manometría. El examen convencional demuestra presiones del esfínter sobre lo normal (>26 mm Hg) y la relajación puede ser incompleta pero no consistentemente anormal. La motilidad del cuerpo esofágico puede ser hiperperistáltica o normal. Un esofagograma puede mostrar un estrechamiento a nivel de la unión gastroesofágica con retraso del flujo y anormalidades en la contracción esofágica; sin embargo, estos hallazgos son inespecíficos. Cerca del 50% del tiempo, la peristalsis en el cuerpo esofágico es normal.
TRATAMIENTO
El tratamiento del esfínter hipertensivo es con intervención endoscópica y quirúrgica. Las inyecciones de toxina botulínica alivian temporalmente los síntomas, y la dilatación con balón hidrostático puede entregar alivio sintomático a largo plazo. La cirugía está indicada en pacientes que no responden a tratamiento intervencionista y aquellos con demasiados síntomas. La operación de elección es la esofagomiotomía laparoscópica de Heller modificada.
MOTILIDAD ESOFÁGICA INEFECTIVA
Se define como una contracción anormal del esófago distal y a menudo está asociada a reflujo gastroesofágico patológico. Desde la fisiopatología, podría ser secundario a a la injuria inflamatoria del cuerpo esofágico dado la alta exposición a contenido gástrico. Es más común encontrarla en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico severo y síntomas respiratorios (tos crónica) y en pacientes con etapa terminal de enfermedades pulmonares, como la fibrosis pulmonar idiopática.
Se describe una motilidad esofágica disminuida y floja, que conduce a un pobre barrido del ácido en el esófago inferior. Una vez que la alteración esofágica está presente, la condición parece ser irreversible.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Los síntomas de esta patología son mixtos, pero los pacientes generalmente presentan reflujo gastroesofágico y disfagia. Pirosis, dolor torácico y regurgitación también son parte del cuadro. El diagnóstico se realiza mediante manometría, con más del 50% de degluciones inefectivas (contracción distal integral <450 mm Hg). El estudio baritado muestra anormalidades inespecíficas de la contracción esofágica pero no distingue mayormente esta patología de las demás mencionadas.
Motilidad esofágica inefectiva y EII hipotónico en paciente con esclerodermia y enfermedad pulmonar.
TRATAMIENTO
El mejor tratamiento de este trastorno es la prevención, el cual está asociado a un tratamiento efectivo del reflujo gastroesofágico. Una vez que aparece la alteración de la motilidad, parece ser irreversible. Así mismo, la esclerodermia podría manifestarse manométricamente como trastorno de motilidad inefectiva, y su mejor forma de tratarlo es dirigiéndose a las condiciones de base.
En los casos en que el trastorno de la motilidad se ha vuelto irreversible e intratable, la aproximación quirúrgica debe ser de acuerdo a los hallazgos manométricos. Sin embargo, se debe tomar precaución en la terapia quirúrgica dado que la probabilidad de un resultado favorable en estos pacientes, permanece siendo baja.
BIBLIOGRAFÍA
- Sabiston Textbook of Surgery. The biological bases of modern surgical practice. 20th Edición. Elsevier
- Manuel de Gastroenterología Clínica, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile, diciembre 2015
- Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología, año 2013
- Marinello F, Targarona E, Balagué C, Monés J y Trias M. Tratamiento quirúrgico de la acalasia: ¿mejor que las dilataciones? Revista oficial de la asociación española de gastroenterología y hepatología. Gastroenterol hepatol. 2009;32(9):653–661
- Saavedra M, Horacio, Cocio A, Rolando, & Cortés A, Claudio. (2015). Esófago en cascanueces/sacacorchos en el espasmo esofágico. Revista chilena de radiología, 21(1), 22-25
- Crovari F, Manzor M. Manuel de patología quirúrgica 2014
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