Nivel de manejo del médico general:
Diagnóstico: Específico Tratamiento: Inicial Seguimiento: Derivar a cardiología
Aspectos esenciales
▪ Diagnóstico clínico y ecocardiográfico.
▪ Tratamiento definitivo: Quirúrgico.
▪ Pronóstico depende del tiempo de aparición de los síntomas y la magnitud del compromiso de la función ventricular izquierda.
Caso clínico tipo
Paciente masculino de 72 años, con antecedentes de hipertensión arterial y dislipidemia, consulta por disnea progresiva al esfuerzo, dolor toracico opresivo durante caminatas y un episodio reciente de síncope al subir escaleras. Al examen físico destaca un pulso parvus et tardus y la presencia de un soplo sistólico romboidal de alta intensidad en foco aórtico, con irradiación a las carótidas y segundo ruido cardíaco disminuido. El electrocardiograma muestra hipertrofia ventricular izquierda, y la radiografía de tórax evidencia crecimiento del ventrículo izquierdo.
Descripción – Fisiopatología
La estenosis aórtica (EA) corresponde a una obstrucción progresiva del orificio valvular aórtico, lo que conlleva a una elevación progresiva del gradiente de presión transvalvular y una sobrecarga crónica de presión sobre el ventrículo izquierdo. En respuesta a esto, se desarrolla una hipertrofia concéntrica ventricular izquierda como respuesta adaptativa. Desde el punto de vista clínico, se considera significativa cuando el área valvular aórtica es inferior a 1,5 cm², y severa cuando es ≤1,0 cm² (1,2).
Clasificación de severidad (ESC 2021) (2).
| Grado de EA | Área Valvular (cm²) | Velocidad Pico (m/s) | Gradiente Medio (mmHg) |
|---|---|---|---|
| Leve | >1,5 | <3 | <20 |
| Moderada | 1,0–1,5 | 3–4 | 20–40 |
| Severa | ≤1,0 | ≥4 | ≥40 |
| Muy severa | ≤0,6 | >5 | – |
Etiología y epidemiología
Las causas más frecuentes de estenosis de la válvula aórtica corresponden a una calcificación degenerativa de la válvula tricúspide o a la progresión de una estenosis en una válvula bicúspide congénita (1) .
- Válvula aórtica bicúspide: valvulopatía congénita con fusión comisural y calcificación progresiva, con disminución del área efectiva. Es más frecuente en hombres (80 %), de herencia autosómica dominante y penetrancia incompleta. Se asocia frecuentemente a dilatación de la aorta ascendente y a degeneración acelerada de la capa media, así como a disección aórtica.
- Estenosis aórtica reumática: segunda causa más frecuente. Se debe a fusión comisural con cicatrización y eventual calcificación. Es una enfermedad lentamente progresiva y se asocia comúnmente a insuficiencia aórtica.
- Estenosis aórtica degenerativa o fibrocalcífica: calcificación progresiva desde la base hacia los velos, con disminución del área valvular. Es la causa más frecuente de cirugía valvular en adultos mayores (AM). El compromiso fibrocalcífico puede estar presente incluso sin estenosis clínicamente significativa (1).
Prevalencia
La estenosis aórtica de origen degenerativo es la forma más prevalente en Chile, especialmente asociada al envejecimiento poblacional. Según la Guía Clínica AUGE del MINSAL (2013), la EA corresponde al 43 % de las valvulopatías clínicamente relevantes en adultos(1).
Diagnóstico
Tríada clásica de presentación clínica: Disnea, angina y síncope (especialmente asociado al esfuerzo físico) (1).
Ademas, puede presentarse con síntomas, tales como, mareos, palpitaciones y signos de insuficiencia cardíaca (1).
Examen físico
En casos de estenosis aórtica leve, puede auscultarse un clic de eyección en el área aórtica y un soplo sistólico de eyección de intensidad leve a moderada.
En formas moderadas a severas, se identifican los siguientes signos clínicos:
- Pulso arterial parvus et tardus, más evidente en las carótidas.
- Segundo ruido (R2) apagado y retrasado.
- Cuarto ruido (R4).
- Frémito sistólico en 2do espacio intercostal.
- Soplo sistólico de eyección en foco aórtico, aspero, romboidal, de baja frecuencia y que puede irradiarse a carótidas (1).
Métodos diagnósticos
- Ecocardiograma: es la prueba más importante para confirmar el diagnóstico y la gravedad de la estenosis aórtica, evaluar al grado de calcificación valvular, la función del VI y el grosor de su pared, detectar otras valvulopatías concomitantes o enfermedad aórtica y obtener información pronostica
- Electrocardiograma (ECG): En estenosis aórtica severa, suele observarse HVI, que puede estar enmascarada por un bloqueo de rama izquierda. También es frecuente el crecimiento auricular izquierdo (1).
- Radiografía de tórax: Puede mostrar dilatación de la raíz aórtica y signos discretos de crecimiento ventricular izquierdo. La congestión pulmonar es común en casos con insuficiencia cardíaca (1).
- Ecocardiograma Doppler transtorácica (ETT): Es el examen de elección para el diagnóstico y clasificación de la severidad de la EA. Está indicada en presencia de un soplo grado ≥3/6, un segundo ruido único, o síntomas compatibles con EA. Permite valorar la hipertrofia ventricular izquierda, el engrosamiento y calcificación de los velos valvulares, y calcular el gradiente transvalvular mediante la velocidad del flujo (2). Evaluación de función ventricular izquierda: Es relevante en la toma de decisiones quirúrgicas. En pacientes con EA severa y fracción de eyección <50 %, se indica reemplazo valvular aórtico, incluso si están asintomáticos (2).
- Estudio hemodinámico y coronariografia: Están indicados ante la presencia de angina, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular o edad avanzada, como preparación para cirugía de reemplazo valvular (2).
- Péptidos natriuréticos (BNP/NT-proBNP): Elevados en casos con sobrecarga de presión del VI, pueden ayudar a estratificar el riesgo y detectar disfunción subclínica.
- Contraindicado: Test de esfuerzo en EA severa sintomatica (1)
Tratamiento
Independientemente del grado de severidad, el manejo de la estenosis aórtica (EA) debe incluir la prevención de endocarditis infecciosa e incluso profilaxis para fiebre reumática en algunos casos (1).
En pacientes asintomáticos con estenosis significativa, se recomienda limitar actividad física y realizar controles periódicos cada 6 a 12 meses con ecocardiograma (1).
En pacientes con EA significativa sintomática, está indicada la cirugía de reemplazo valvular aórtico. En algunos casos poco sintomáticos, se puede plantear el reemplazo quirúrgico si el gradiente transvalvular es elevado (>64 mmHg) (1,2).
En pacientes no candidatos a cirugía, siempre habra control de los FRCV y el tratamiento médico puede incluir digitálicos, diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II) si presentan insuficiencia cardíaca. Los betabloqueadores son contraindicación relativa, ya que pueden empeorar los síntomas (1).
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento definitivo de la EA severa sintomática es reemplazo valvular aórtico, para mejora la sobrevida y calidad de vida. Esta intervención no se indica en pacientes con riesgo quirúrgico muy elevado o comorbilidades que contraindiquen el procedimiento (1,2).
Indicaciones quirúrgicas en EA severa asintomática:
- FEVI <50 %
- Prueba de esfuerzo positiva (síntomas o caída de presión arterial)
- Velocidad pico del flujo >5 m/s
- BNP >3 veces el valor normal
- Calcificación severa con progresión rápida
En pacientes asintomáticos con EA severa, se puede diferir la cirugía hasta la aparición de síntomas, excepto si existe fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) <50 %, en cuyo caso la cirugía está indicada. El riesgo de muerte súbita en pacientes verdaderamente asintomáticos es menor al 1 % anual (2).
La valvuloplastia o reparación valvular no se recomienda, debido a la fibrosis y calcificación avanzada de los velos, que impide una reparación efectiva, incluso podria causar una insuficiencia valvular, pero nos sirve de puente para una reemplazo valvular (2)
Complicaciones posibles:
- Disfunción protésica
- Escape paravalvular
- Trombosis o embolia
- Endocarditis infecciosa
- Complicaciones asociadas a la anticoagulación (1)
Evaluación postoperatoria:
Al alta, se recomienda realizar una ecocardiografía transtorácica para controlar:
- El funcionamiento adecuado de la prótesis valvular
- La fracción de eyección del ventrículo izquierdo
- La ausencia de derrame pericárdico
Seguimiento
- EA moderada: control anual.
- EA severa asintomática: control ecocardiográfico cada 6 meses.
- Todos los casos severos: derivación a cardiología (1).
- Ministerio de Salud de Chile. Guía Clínica AUGE: Estenosis Aórtica en personas de 15 años y más. Santiago: MINSAL; 2013. Disponible en: https://www.minsal.cl
- Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561–632. doi:10.1093/eurheartj/ehab395
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