Insuficiencia venosa crónica

Insuficiencia Venosa Crónica

70% de la volemia se encuentra en el sistema venoso. Su función es recoger a nivel de los tejidos la sangre deprivada de O2 para llevarla de vuelta al corazón. Comprende: Vasos capilares, Vénulas, Venas, Cavidades derechas del corazón y Arteria pulmonar 

Retorno venoso comprende 3 mecanismo principales.

• Válvulas venosas unidireccionales: dirigen la sangre hacia el corazón y del sistema superficial al profundo.
• Masaje muscular (importante en ejercicio): Es el mecanismo más importante a nivel del sistema profundo, en el sistema superficial no se manifiesta. Durante la contracción muscular de las pantorrillas, aumenta la presión del tejido que circunda a las venas profundas, comprimiéndolas y vaciando la sangre hacia proximal.
• Gradiente de presión: Presión negativa intratorácica, que favorece movimiento de la sangre. 

Sistema valvular: Formado por “nidos” con dos valvas delgadas y resistentes (laxas) con estructura elástica y colágena. Son más frecuentes y fuertes hacia distal. Existen desde ilíaca externa hacia distal.  
          Safena interna: posee de 9 a 12.  
          Safena externa: posee de 7 a 9.
El enorme aumento de la presión hidrostática, cuando el paciente está de pie, hace indispensable el uso del sistema valvular. Este sistema «fragmenta» la columna de sangre en múltiples compartimientos, segmentando así la presión hidrostática que reciben las venas más cercanas al suelo, evitando la sobredistención y daño de estas frágiles estructuras. Por otra parte, el flujo unidireccional (hacia proximal) de la sangre se logra gracias al sistema valvular 

Clasificación: 
Tienen estructura anatómica distinta e importancia funcional diferente según se trate de la extremidad superior o inferior. En la extremidad inferior el 80% del flujo venoso corre por las venas profundas. En la extremidad superior el 70% de la sangre fluye por las venas superficiales

Sistema venoso superficial: Incluye safena interna y externa con sus colaterales, basílica, cefálica y yugulares externas. Transcurren en el celular, entre aponeurosis muscular superficial y fascia cutánea. Suelen ser grandes y sus paredes son más gruesas y con mayor representación de fibras musculares.

Sistema venoso profundo: Son venas pares ubicada bajo fascia muscular que transcurren paralelamente junto a las arterias de su mismo nombre en espacios subaponeuróticos y en medio de músculos.

Sistema de las comunicantes: Conectan el sistema superficial y profundo, en distintos puntos. Los cayaos de las safenas se pueden considerar comunicantes, pues drenan desde superficial a profundo. 

Sistema venoso de perforantes: Las venas perforantes son aquellas que partiendo de una vena profunda llegan directamente a la piel, al sistema capilar (no al superficial). Existen en pierna y muslo.

INSUFICIENCIA VENOSA: 

“Deficiencia progresiva y permanente de la función circulatoria venosa de las EEII “. Es la incapacidad del sistema para mantener una presión capilar intraluminar inferior a la presión coloidosmótica, lo cual impide la reabsoción capilar.

Factores de Riesgo

• Edad Avanzada
• Antecedentes familiares de enfermedad venosa
• Laxitud ligamentosa (por ejemplo, hernia, pies planos)
• Estancamiento prolongado
• Aumento del índice de masa corporal
• Tabaquismo
• Sedentarismo
• Traumatismo de extremidad inferior
• Trombosis venosa (superficial o profunda),
• Presencia de una derivación arteriovenosa
• Condiciones hereditarias
• Estados altos de estrógeno y embarazo

Etiología:  

• Primaria: causa desconocida (Herencia)   
  • Superficial…Várices Escenciales (alteraciones de las válvulas)
  • Profundo…..IVP no Trombótica
  • Mixtas…….. IV Sup/Prof/Perf.
• Secundaria: causa conocida   
  • Superficial… Várices Secundarias a TVP
  • Profundo….Sd. Post-Trombótico (Sd. Post-Flebítico) 

Fisiopatologia:

La función inadecuada de la bomba muscular, las válvulas venosas incompetentes (reflujo) y la trombosis o la obstrucción venosa son causas de presión venosa elevada (hipertensión venosa), que inicia una secuencia de cambios anatómicos, fisiológicos e histológicos que conducen a dilatación de la vena, cambios en la piel o piel Ulceración. Los factores que determinan si un paciente dado progresará de enfermedad leve a más grave son en gran parte desconocidos

Síntomas

Los síntomas más comunes reportados por los pacientes con enfermedad venosa crónica son:

o   Malestar de las extremidades (es decir, piernas cansadas y pesadas)

o   Edema (manifestada como hinchazón)

o   Dolor:  El dolor puede ser generalizado o localizado en venas específicas, áreas de lipodermatosclerosis o ulceración. Cuando el dolor acompaña manifestaciones clínicas más graves, la deambulación puede llegar a ser difícil o incluso imposible. El dolor asociado con la enfermedad venosa suele ser peor cuando se está de pie, o cuando está sentado con los pies dependientes durante períodos prolongados de tiempo y mejora con la elevación de la extremidad y caminar . Estas características distinguen la enfermedad venosa crónica de los síntomas típicos asociados con la enfermedad arterial oclusiva de las extremidades inferiores. Los pacientes con EAOP de extremidad inferior de leve a moderada (es decir, claudicación) se quejan de dolor al caminar, que se alivia con el reposo, mientras que aquellos con un EAOP más grave pueden quejarse de más dolor cuando la extremidad está elevada

SIGNOS CLÍNICOS POR CATEGORÍA DEL CEAP

• Sin signos clínicos – Aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes con síntomas clínicos consistentes con un trastorno venoso crónico no tienen signos clínicos visibles. El examen dúplex identifica la enfermedad funcional  en aproximadamente el 20 por ciento de estos pacientes.
• Telangiectasia / venas reticulares : Manifestación más frecuente de la enfermedad venosa es la dilatación venosa leve. Las telangiectasias son una confluencia de vénulas intradérmicas dilatadas de menos de un milímetro de diámetro, más comunes en las mujeres . Las venas reticulares son dilatadas, venas subdérmicas azuladas, de uno a tres milímetros de diámetro, y suelen ser tortuosas.
• Venas varicosas : dilatación, tortuosidad y elongación del sistema venoso superficial de las EEII, debido a insuficiencia valvular y de las paredes de estas. Es la patología más frecuente del sistema vascular, presente en 15% de la población.

-Primarias: falla en el sistema valvular a nivel del cayado de la safena, lo que produce flujo retrógrado hacia el sistema superficial. Son las típicas varices de las viejas, tienen evolución natural benigna al manejo con soporte elástico.

-Secundarias: Sd postflebítico. Debido a insuficiencia valvular del territorio venoso profundo, lo que produce reflujo hacia el superficial, y compromiso de las perforantes, lo que va a producir cambios de presión a nivel capilar con desarrollo de cambios tróficos. Su evolución natural es diferente:

o   Edema primero unilateral, ortostático y en épocas de calor, luego haciéndose permanente y no ortostático.

o   Cambios tróficos: Hiperpigmentacion, induraciones, várices.

o   Ulceras 

• Edema – La enfermedad venosa de larga data asociada con el reflujo venoso se caracteriza por el desarrollo de un edema de tobillo. En las primeras etapas de la insuficiencia venosa crónica, el edema puede estar presente sólo al final del día; Sin embargo, con el tiempo puede llegar a ser persistente durante todo el día.

v  Las siguientes pistas indican insuficiencia venosa como la causa del edema de las extremidades inferiores:

• El edema se limita a las extremidades inferiores y es a menudo unilateral (particularmente temprano) y se acompaña de anomalías venosas (telangiectasias, venas reticulares, varices), hiperpigmentación u otros signos de enfermedad venosa. Por el contrario, el edema en estados edematosos generalizados suele ser bilateral ya menudo no se limita a las piernas.
• El edema típicamente disminuye con la decúbito. Mientras que muchos otros estados edematosos también mejoran en este contexto, este hallazgo distingue la insuficiencia venosa de la obstrucción linfática crónica, que a menudo es unilateral y no puede disminuir con la decúbito.
• La presión venosa central es normal, un hallazgo que excluye la insuficiencia cardíaca como causa del edema. Esta distinción es más difícil cuando tanto la insuficiencia cardíaca como la enfermedad venosa están presentes.
• Los pacientes a los que se les ha dado diuréticos tendrán una mala respuesta y pueden desarrollar signos de hipoperfusión.

• Cambios en la pigmentación de la piel / dermatitis : Los cambios de pigmentación son inicialmente más prominentes en el tobillo medial, pero posteriormente pueden invadir el pie y la pierna. Una hiperpigmentación Café y azul-gris  en la parte anterior de la pierna es un hallazgo común. La pigmentación se debe a la deposición de hemosiderina que se deriva de la descomposición de los glóbulos rojos que se han extravasado a través de capilares dañados en la dermis Los individuos con enfermedad venosa funcional debido al reflujo venoso son propensos a desarrollar dermatitis por estasis, que es uno de los signos dermatológicos más comunes y más tempranos de la insuficiencia venosa crónica. La dermatitis por estasis es un proceso inflamatorio que se presenta como una erupción eccematosa caracterizada por picazón, eritema, descamación, lloro, erosiones y costras.

El prurito asociado con la piel seca y escamosa puede ser difícil de aliviar; Las escoriaciones a menudo son secundarias a rascarse y pueden ser una fuente de infección de la piel. Las erupciones que simulan la dermatitis en las piernas pueden aparecer como parches eczematosos en otros sitios del cuerpo, o pueden presentarse como una erupción cutánea generalizada, una reacción auto eccematosa.

• Lipodermatosclerosis – La insuficiencia venosa crónica de gravedad suficiente (p. Ej., Tras graves casos de trombosis venosa profunda o asociada con compromiso linfático) puede conducir al desarrollo de lipodermatosclerosis, una paniculitis fibrosante del tejido subcutáneo. Este trastorno se caracteriza por un área firme de induración que se localiza inicialmente en el tobillo medial. A medida que el proceso avanza, toda la pierna puede llegar a involucrarse circunferencialmente con la extensión hasta la pierna media en casos más avanzados . La fibrosis puede ser tan extensa y constrictiva que rodea y estrangula la pierna, impidiendo además el flujo linfático y venoso. Los pacientes con lipodermatosclerosis son particularmente propensos a episodios repetidos de celulitis, usualmente causados ​​por organismos estafilocócicos o estreptocócicos.
• Ulceración venosa : Enfermedad venosa crónica es una causa común de úlceras de las extremidades inferiores . Por lo general, se localizan en la parte inferior del tobillo por medial, sobre una vena perforante o a lo largo de las venas safenas grandes-pequeñas . Pueden ocurrir más proximalmente en la pierna si se precipitan por trauma, pero nunca en el antepié o por encima del nivel de la rodilla. Las úlceras pueden ser múltiples o únicas y superficiales, exudativas con una base de granulación . Las fronteras de la úlcera suelen ser irregulares pero no socavadas. Pueden extenderse circunferencialmente alrededor de la pierna si no se tratan

Exámenes complementarios:

• Eco doppler venoso de EEII: evalúa función valvular desde iliacas a las tibiales. 

Complicaciones:

• Varicorragia: Sangramiento externo por erosión cutánea de una varice, frecuentemente son del maléolo. También puede ser una sobrecomplicación de una úlcera. La sangre sale “en chorro”. El tto es elevar la pierna y cubrir con apósitos estériles y venda elástica hasta lograr la hemostasia. 
• Varicotrombosis o varicoflebitis: Se manifiesta súbitamente con dolor, induración, eritema y aumento de la temperatura de una trayecto varicoso superficial (inflamación). El tto es con reposo, elevación de la pierna, frío y AINEs. En casos de trombosis progresiva ascendente por la safena interna o alta a nivel del muslo, el riesgo es la progresión del trombo al sistema profundo con el consiguiente riesgo de TEP. (~3%). Por tanto si la trombosis es infrapoplitea hay que estar controlando (palpar) constantemente para ver si asciende. Si es suprapoplitea tiene indicación de tto activo: TACO + crosectomia  (qx: ligar cayado de la safena interna).
• Ulcera: Herida sobre un paquete varicoso, por la presión que este ejerce sobre la piel, generalmente pequeñas, indoloras, levemente pigmentadas, rodeadas de piel sana. Lo más frecuente es en tercio inferior y cara interna de la pierna. Las ulceras postflebiticas se producen por reflujo desde las profundas hacia las perforantes, por lo que aumenta la presión con respecto al capilar y genera isquemia. El tto es revertir el mecanismo fisiopatológico, elevando la extremidad (30 cm en parte distal de la cama, la idea es que esté sobre la aurícula). También se hacen curaciones para lograr cicatrización y evitar infecciones. (mayoría con solo elevar la pierna cicatrizaban) 
• Eczema varicoso: Lesión cutánea exudativa y pruriginosa, que se ubica sobre un paquete varicoso dilatado.

Tratamiento

El tratamiento de la enfermedad venosa crónica se centra en la reducción de los síntomas, como la hinchazón, los problemas de la piel, la prevención y el tratamiento de las úlceras, y la mejora del flujo sanguíneo de las piernas.

Elevación de la pierna: Simplemente elevar las piernas por encima del nivel del corazón durante 30 minutos tres o cuatro veces al día puede reducir la hinchazón y mejorar el flujo sanguíneo en las venas. La mejora del flujo sanguíneo puede acelerar la curación de las úlceras venosas. Sin embargo, puede no ser práctico para algunas personas elevar sus piernas varias veces al día. Para ser eficaz, es importante elevar las piernas por encima del nivel del corazón; La elevación de la pierna por sí sola puede ser el único tratamiento necesario para las personas con enfermedad venosa crónica leve, pero usualmente se necesitan tratamientos adicionales en casos más graves.

Ejercicios: Se recomiendan a menudo ejercicios del pie y del tobillo para reducir síntomas. Señalar los pies hacia abajo y hacia arriba (movimiento desde el tobillo) varias veces durante el día puede ayudar a mover la sangre de las piernas hacia el corazón. Esto puede ser especialmente útil para las personas que se sientan o permanecen durante largos períodos de tiempo. Caminar es un buen ejercicio para la bomba del músculo de la pantorrilla. Las personas con enfermedad venosa crónica que caminan menos de 10 minutos al día tienen un mayor riesgo de desarrollar úlceras venosas que aquellos que son más activos físicamente.

Terapia de compresión: La mayoría de los expertos consideran la terapia de compresión para ser un tratamiento esencial para la enfermedad venosa crónica . Las medias de compresión se recomiendan para la mayoría de las personas con enfermedad venosa crónica. Las personas con síntomas más graves, como las úlceras venosas, a menudo necesitan tratamiento con vendajes de compresión.

Medias de compresión: Las medias de compresión comprimen suavemente las piernas y pueden mejorar el flujo sanguíneo en las venas evitando el flujo hacia atrás de la sangre. Las medias de compresión eficaces aplican la mayor cantidad de presión en el tobillo y disminuyen gradualmente la presión por la pierna. Estas medias están disponibles con diversos grados de compresión.

Vendajes de compresión : Las personas con síntomas severos, como úlceras, pueden necesitar ser tratadas con vendajes de compresión. Los vendajes de compresión se parecen a un molde suave y se aplican en la pierna por una enfermera experimentada o médico. Se pueden aplicar medicamentos tópicos a la piel y, si hay úlceras, pueden cubrirse con apósitos especiales antes de aplicar vendajes de compresión. Las vendas se cambian generalmente una o dos veces por semana y deben permanecer secas. Una bolsa de fundición u otra bolsa de plástico se puede colocar sobre el vendaje de compresión para mantenerlo seco durante la ducha. Si tiene vendajes de compresión y se mojan, o el líquido de la herida se escapa a través de los vendajes, debe comunicarse con su médico para que los cambien.

Preparaciones : Las úlceras pueden cubrirse con apósitos especiales antes de ponerse medias de compresión o vendajes de compresión. Los apósitos son importantes para ayudar a curar las úlceras. Se utilizan para absorber el líquido que sale de la herida, reducir el dolor, controlar el olor, eliminar las células muertas o infectadas y ayudar a que crezcan nuevas células de la piel.

Medicamentos: Una variedad de medicamentos se han utilizado para la enfermedad venosa crónica y úlceras venosas.

• Aspirina (300 a 325 mg / día) puede acelerar la cicatrización de las úlceras.
• Los antibióticos sólo se recomiendan cuando hay una infección. Los antibióticos tópicos rara vez se necesitan y pueden causar reacciones alérgicas que complican en lugar de mejorar la condición.
• Semilla de castaña de Indias: reduce la hinchazón y el tamaño de la pierna en personas con enfermedad venosa crónica. Puede ser recomendado para personas que no pueden tolerar la terapia de compresión, por lo general a una dosis de 300 mg dos veces al día. Extracto de semilla de castaño de Indias está disponible como un suplemento dietético y no requiere receta médica. Debido a que los suplementos dietéticos no están regulados como los medicamentos recetados, puede haber variaciones en la dosis real de cada píldora.
• La fracción flavonoide purificada micronizada también está disponible como suplemento dietético; Cuando se añade a la terapia de compresión, puede mejorar la cicatrización de las úlceras y muchos síntomas de insuficiencia venosa crónica, incluido el edema de las extremidades inferiores. Por lo general se toma como dos comprimidos de 500 mg al día.
• La irritación de la piel causada por la enfermedad venosa crónica, llamada dermatitis por estasis, a menudo mejora mediante el uso de cremas hidratantes. A veces, una crema de esteroides o ungüento es necesario para ayudar con picazón e inflamación. Otras cremas y ungüentos, productos anti-picazón y lociones perfumadas deben evitarse porque existe el riesgo de desarrollar una erupción alérgica (dermatitis de contacto)

Tratamientos de ablación

 Los tratamientos de ablación de vena son tratamientos diseñados para destruir venas superficiales que tienen función de válvula anormal. Estos tratamientos suelen reservarse para las personas con síntomas que no responden a los tratamientos más simples descritos anteriormente. Las venas son destruidas en una de tres maneras:

o   Escleroterapia – Para este procedimiento, el médico inyecta un producto químico en la vena enferma que hace que se derrumbe sobre sí mismo. La vena permanece en su lugar, pero ya no lleva sangre. La escleroterapia se puede realizar en un consultorio médico con anestesia local.

o   Radiofrecuencia o ablación con láser: Para estos procedimientos, el médico inserta un alambre especial en la vena enferma. Este cable calienta la vena y la sella desde el interior . La vena permanece en su lugar, pero ya no lleva sangre. Estos procedimientos no implican cirugía y se pueden realizar con muy poca anestesia. A menudo pueden realizarse en el consultorio de un médico.

o   Ligadura de la vena o extracción: Estos procedimientos implican cirugía para extirpar la vena o venas enfermas. Las personas que tienen estos procedimientos deben ser tratadas en un hospital o centro quirúrgico. Las venas se eliminan a través de muchas pequeñas incisiones.

Anexos : Clasificación CEAP

Bibliografía:

• Up To Date

1. «Pathophysiology of chronic venous disease»
2. «Diagnostic evaluation of chronic venous insufficiency».
3. «Clinical manifestations of lower extremity chronic venous disease»
4. «Overview and management of lower extremity chronic venous disease»
5. «Medical management of lower extremity chronic venous disease».

• Manual de patología quirúrgica : Fernando Crovari Eulufi, Manuel Manzor Véliz ,Ediciones UC. (2014)

Macarena Fernández Barrientos