Fractura inestable de la pelvis
29/01/2017
Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales
• Son causadas por eventos de alta energía, y con alta incidencia de lesiones asociadas.
• Lo más importante es el estado hemodinámico del paciente.
• El examen físico de pelvis se realiza sólo 1 vez.
• El tratamiento definitivo es realizado por especialistas.
Caso clínico tipo
Al servicio de urgencia, llega un paciente varón, de 20 años de edad, trasladado desde un accidente automovilístico con 2 muertos. El paciente se encuentra taquicárdico e hipotenso, y al examen dirigido, destaca: lesiones perineales, sangramiento uretral, e inestabilidad pélvica a la compresión manual.
Definición
Fracturas con inestabilidad o disrupción parcial o completa del anillo pelviano. Para su manejo es importante determinar su estabilidad mecánica como también el compromiso hemodinámico que pudieran conducir.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Son fracturas causadas por eventos de alta energía, con alta incidencia de lesiones asociadas. 2% de fracturas.
Mortalidad del 10% cuando tienen shock, aumenta a un 50% cuando son expuestas. La energía puede determinar lesión ligamentosa u ósea a nivel del anillo.
La inestabilidad hay que verla desde dos perspectivas. Una es la parte mecánica, es decir, la posibilidad que la fractura se desplace bajo carga fisiológica y lo otro, la posibilidad de comprometer la hemodinamia.
La alta energía del evento, se comunica a través de la pelvis ósea, provocando su fractura, la cual compromete las estructuras posteriores de manera total o parcial.
La alteración hemodinámica que puede causar la fractura pélvica viene dada por la lesión del plexo venoso presacro principalmente, también pueden dañarse otros grandes vasos de la endopelvis (ilíacos).
El mecanismo determina el patrón de lesiones: puede ser por compresión anteroposterior (CAP), lateral (CL) o cizallamiento vertical (CV).
Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha con la clínica, considerando anamnesis (antecedente de evento de alta energía, mecanismo) y examen físico (dirigidamente: ABC del trauma, estado hemodinámico, abdomen agudo, sangrado genitourinario o rectal y lesiones de partes blandas perineales, recordar que apertura a recto o vagina se considera como fractura expuesta).
En cuanto al examen físico de la pelvis se realiza sólo 1 vez para ver la estabilidad mecánica de la pelvis. En cuanto al compromiso hemodinámico, buscar diferentes causas de sangrado, ya que pueden ser otras estructuras las que lo están provocando (hernia diafragmática traumática, rotura de víscera como hígado o bazo, etc.).
El diagnóstico se confirma mediante radiografía de pelvis AP, existen otras proyecciones complementarias que pueden ser tomadas en caso de que la estabilidad hemodinámica del paciente lo permita (Inlet y Outlet).
El TC permite caracterizar de mejor forma la fractura y además permite ver lesiones asociadas. Ver figura adjunta con hallazgos importantes en radiografía de pelvis (en la radiografía se muestra solo la ubicación ya que es una radiografía de pelvis normal).
Tratamiento
Comprende el ABCDE del trauma, en cuanto a lo que el médico de urgencias puede realizar para estabilizar mecánicamente la pelvis se considera el embarrilamiento pélvico, que puede llegar a mejorar la hemodinamia comprimiendo la pelvis y reduciendo el continente efectivo de la endopelvis.
Seguimiento
Una vez estabilizado el paciente, este debe ser derivado para la realización del tratamiento definitivo, según sea el caso.
