Enfermedades infecciosas

1.- Definición del exámen

El hemograma es uno de los elementos de diagnósticos básicos, en el se expresan cantidad, proporción y variaciones de los elementos sanguíneos.

Recoge:

• cantidad de eritrocitos, hematocrito, hemoglobina e índices eritrocitarios,
• recuento y fórmula leucocitaria,
• cantidad de plaquetas

La velocidad de sedimentación globular es la medida de la velocidad en que la sangre sedimenta o precipita en un tubo de ensayo. Es altamente inespecífica y está elevada en procesos inflamatorios, tumores o enfermedades reumatológicas.

2.- Forma de realización del examen

Se realiza a través del análisis de una muestra de sangre obtenida a través de una punción en sitio arterioso o venoso. La muestra se coloca en tubo con anticoagulante y se envía a laboratorio.

3.- Cuáles son las indicaciones de los exámenes:

• Anemia
• Infecciones
• Coagulopatías
• Neoplasias
• Enfermedades reumatológicas

II.- Estudio de los siguientes síntomas o signos clínicos:

Astenia, adinamia, palidez, hemorragias, petequias, baja de peso, fiebre, adenopatías, shock, neuralgias, artralgias, control medico general.

4.- Contraindicaciones del examen:

No tiene.

5.- Resultado que entrega el exámen:

Serie roja

Valores normales

Los valores de referencia provenientes de chilenos residentes en Santiago de Chile se pueden observar:

Recuento de eritrocitos

Los valores del número eritrocitario son útiles siempre y cuando la morfología y el tamaño de los eritrocitos sean normal.

Hemoglobina El varón adulto tiene alrededor de 2g de hemoglobina más que la mujer. En la embarazada existe un descenso de la hemoglobina más esencial en el segundo trimestre y depende del nivel de hemoglobina de inicio. Es importante considerar que el nivel de hemoglobina varía en la infancia. Niños nacen con niveles de hemoglobina altos para el tercer mes tener una anemia fisiológica con niveles de hemoglobina hasta 9 luego estos niveles se van regulando. 

Hematocrito. Literalmente significa «separación de la sangre». Es la relación entre el volumen globular eritrocitario y el volumen sanguíneo expresado por 1000ml de sangre.

Indices corpusculares

El recuento de glóbulos rojos, la hemoglobina y el hematocrito puede ser utilizados para obtener ciertos índices, llamados indices eritrocitarios de Wintrobe o «valores absolutos», que definen el tamaño y contenido de hemoglobina de un eritrocito.

Volumen Corpuscular Medio (VCM). Señala el volumen de cada eritrocito, expresado en femtolitros(fl). El valor promedio normal (media ± 2 DS) es de 89.5 ± 5 fl.  El VCM es un valor útil para categorizar el tipo de anemia, valores por encima de 96fl indican macrocitosis, y microcitosis si es inferior a 76fl. En recién nacidos y niños el VCM está generalmente aumentado.

Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM). Indica la concentración media de hemoglobina por litro de una masa de hematíes. Se calcula de la siguiente forma: CHCM=Hg (g/l)/Hto (1/l). Se expresa en g(l, siendo el promedio normal en el adulto de 325± 25 g/l. Los valores en los recién nacidos y niños no son significativamente más altos que lo normal. Cuando su valor deriva de determinaciones manuales, es un índice valioso para averiguar la presencia de hipocromía, si es menor de 310g/l.

Hemoglobina Corpuscular Media (HCM). Indica la hemoglobina contenida en u hematíe y se expresa en picogramos. Se calcula: HCM= Hb (g)/ Rcto. GR (10¹²/l). Siendo el valor normal 30.5 ± 2 pg.

Distribución por anchura de los eritrocitos. Es una constante que se calcula empleando la desviación standard y la media. RDW= DS x 100 Valores normales (Media ± 2 DS) = 13 ± 1.5%

Serie blanca

El número normal de leucocitos en el adulto oscila entre 4500 y 11500.

Fórmula leucocitaria

Corresponde al estudio diferencial de los diversos tipos de leucocitos. Ellos corresponden: a) polimorfonucleares (PMN) neutrófilos, eosinófilos y basófilos; b) mononucleares, representados por linfocitos, monocitos y plasmocitos. Los neutrófilos maduros circulan en forma de segmentados y baciliformes. Ocasionalmente circula un juvenil o un mielocito.

En el recién nacido el porcentaje de neutrófilos oscila entre 45-85% y el de linfocitos 20-25%. Posteriormente y hasta los 6 años existe una inversión de la fórmula, estando los linfocitos francamente elevados y con predominio sobre los neutrófilos

Plaquetas

El recuento de plaquetas es mayor en la sangre venosa que en la capilar, donde suele ser menos constante. Esto se debe a la adhesión de las plaquetas al sitio de venopunción.

La simple observación del frotis permite apreciar su número. Se ha establecido que hay una relación de una plaqueta por campo de inmersión por cada 21.000 plaquetas en cámara de conteo. Se acepta como normal el rango entre 150.000 plaquetas a 450.000

Velocidad de eritrosedimentación (VHS) o velocidad de sedimentación globular (VSG).

Es un test de laboratorio, poco costoso, muy sensible y poco específico. Se define como la medición de la distancia en milímetros de la caída de eritrocitos durante 1 hora.

Los mecanismos que explican la VHS aún no son completamente comprendidos. La elevación de la VHS depende de un aumento de la tendencia de los eritrocitos a agregarse y formar rouleaux. Esto depende de factores celulares tales como el número, tamaño y forma de eritrocitos, pero es fundamentalmente y más específicamente por las proteínas plasmáticas. El fibrinógeno y otros reactantes de la fase aguda de la inflamación influyem fuertemente sobre la VHS, también lo hacen las inmunoglobulinas. La VHS reacciona a los cambios agudos o crónicos de las proteínas plasmáticas. Existiría una suma de factores complejos que determinan la VHS, que sugieren que no sólo la cantidad de macromoléculas o tamaño del rouleaux la influyen, sino también el estado coloidal del plasma.

Los valores normales con el método standard son los siguientes:

6.- Interpretación del resultado de exámen:

Serie roja:

La hemoglobina corresponde una buena forma de correlación con la anemia, siendo valores bajo los valores de referencia, anemia y sobre los valores de referencia policitemia.

El índice VCM, permite subdividir las anemias en microcíticas, normocrómicas o macrocíticas. VCM ↓: Ferropenia, Enf. crónica (a veces), sideroblasticas, uremia ,a talasemias.VCM Normal: Enf. Crónica, hemolisis. VCM ↑ Megaloblásticas, HipotiroidismoSideroblásticas, aplasia, mielodisplasia, hepatopatía crónica, reticolocitosis

La RDW puede ser útil en la discriminación inicial entre pacientes con deficiencia de fierro, con microcitosis heterogénea y talasemia heterocigota con microcitosis homogénea.

Serie blanca

Leucocitosis. Corresponde al aumento de los leucocitos por encima de 11.000 Habitualmente se debe a un aumento de los neutrófilos, pero también puede deberse a eosinofilia, linfocitosis o monocitosis. Cifras mayores de 25000 se denominan hiperleucocitosis, superior a 50.000 y acompañadas de células inmaduras corresponden a una reacción leucemoide o leucemia. Siempre debemos verificar si estamos frente a una leucocitosis relativa o absoluta.

Algunos ejemplos de leucocitosis fisiológica son ejercicio intenso, crisis convulsiva, adrenalina y trastornos emocionales.

Leucopenia. Corresponde a la disminución de leucocitos por debajo de 4000 Generalmente obedece a disminución de los granulocitos neutrófilos, que si llega a menos de 500 se denomina severa.

Podemos encontrar leucopenia en enfermedades infecciosas tales como tifoidea, brucelosis, sepsis y en cuadros bacterianos por gram negativos, enfermedades hematológicas tales como anemia perniciosa, HPN; por trastornos medicamentosos (CAF, anticancerosos) y por otras causas no clasificables como pueden ser cirrosis hepática, hipertensión portal y shock anafiláctico.

Basofilia y basopenia. Son cuadros raros, la basofilia se define por un recuento mayor a 500 y la basopenia por menor a 200. La basofilia se relaciona con trastornos mieloproliferativos y la basopenia puede estar asociada hipertiroidismo, sindrome de Cushing y terapia esteroidal prolongada.

Eosinofilia. Todo aumento sobre la cifra límite de 500 se considera una eosinofilia. La antigua práctica de referirse a los niveles de eosinófilos como porcentajes ha sido modificada por poco segura y no informativa. Siempre deben usarse valores absolutos determinando el recuento de eosinófilos.

Un valor de eosinofilia menor a 1500 se presenta en rinitis alérgicas, enfermedades parasitarias, algunas enfermedades infecciosas, neoplasias y enfermedades dermatológicas.

Eosinofilias mayores a 1500 son frecuentes en: reacciones a drogas, eosinofilia pulmonar, vasculitis, enfermedades granulomatosas, etc. Los cuadros parasitarios causan eosinofilias mayores más que menores.

Las infecciones bacterianas y virales rara vez causan eosinofilia.

Eosinopenia. Corresponde a una disminución absoluta de eosinófilos por debajo de  50 y ocurre después de situaciones de stress, síndrome de Cushing, administración de corticoides o ACTH. Otros ejemplos son: fiebre tifoidea, quemaduras mayores, shock eléctrico, eclampsia y parto.

La aneosinofilia se observa en períodos agudos de enfermedades infecciosas, período más grave de enfermedades hematológicos (anemia perniciosa) y período máximo de intoxicaciones; uremia, diabetes.

Neutrofilia. Se refiere a una concentración periférica de neutrófilos superior a 7500 La desviación a izquierda, designa un aumento de las formas neutrófilas jóvenes, aumento de los baciliformes sobre 12%. Las desviaciones a izquierda más marcadas se ven en la fiebre tifoidea, sepsis graves, gripe y enfermedades exantemáticas por virus.

En la denominada desviación a la derecha, aparecen neutrófilos con un número de segmentos mayor que lo normal (neutrófilos hipersegmentados, polisegmentados). Se observan en las anemias megaloblásticas y tienen el significado de alteración madurativa de por déficit de factores madurativos (Vitamina B₁₂ ó ácido fólico).

Granulación tóxica. Corresponde a una granulación primaria y es de tamaño muy superior al normal. Se encuentra presente en casi todas las infecciones graves. La vacuolización citoplasmática corresponde a vacuolas fagocíticas. Los cuerpos de Dohle son áreas basófilas circunscritas en el citoplasma, presentes en la escarlatina, sepsis graves, quemaduras, trastornos del embarazo y uso de ciclofosfamida.

La granulación tóxica también se observa en los síndromes mielodisplásicos

Neutropenia. Corresponde al descenso en la sangra periférica de los granulocitos neutrófilos, este descenso puede ser leve o medianas cuando están comprendidas entre 1500 o 3000 o severas cuando son menores a 1500 .

Linfocitosis. Es un aumento en el número absoluto de linfocitos circulantes mayor que 4000 en adultos, mayor a 9000 en niños menores y mayor de 7000 x 10⁹/l en niños mayores.

Cuando se desarrolla una linfocitosis absoluta, el recuento linfocitario rara vez se eleva por encima del rango normal. La excepción ocurre con la linfocitosis y leucocitosis que ocurre frecuentemente en la mononucleosis infecciosa y leucemias linfocíticas entre otras. En infecciones virales aparece una moderada linfocitosis, casi siempre relativa, con linfocitos atípicos. Las linfocitosis malignas pueden ser relativas y absolutas.

Hay una serie de entidades que pueden cursar con linfocitos hiperbasófilos. Entre ellas debe diferenciarse la mononucleosis infecciosa de los «síndromes mononucleósicos». Estos síndromes habitualmente presentan menos de un 20% de linfocitos grandes hiperbasófilos.

Linfopenia. Es habitualmente relativa y por aumento de neutrófilos. La linfopenia absoluta marcada es menor de 1400 en niños y menor de 1000 en los adultos y es un signo de mal pronóstico especialmente en las infecciones graves. En el SIDA los hallazgos hematológicos más frecuentes son anemias y leucopenia en base a linfopenia absoluta.

Monocitosis. Se habla de ella cuando el recuente absoluto excede 800. Es una alteración frecuente, pero inespecífica. Una monocitosis absoluta superior a 1000 debe hacer sospechar un síndrome mielodisplásico y si hay presencia de células atípicas de morfología intermedia entre mielocitos y monocitos (células paramieloides), una leucemia mielomonocítica crónica.

Monocitopenia. Corresponde a un recuento absoluto menor de 200 y se observa en infecciones agudas, leucemias agudas, terapia cortico esteroidal y citostáticos.

Plasmocitosis. Normalmente no se observan plasmocitos en sangre periférica, por lo tanto su observación indica generalmente malignidad. Se presentan en mieloma múltiple, leucemia de células plasmáticas, anemia aplástica, TBS e infecciones severas.

Reacción leucoeritroblástica. Este término se utiliza para describir la presencia de células inmaduras de las series mieloide y eritroide en sangre periférica, acompañadas de plaquetas gigantes o bizarras con o sin anemia. El grado de eritroblastos circulantes es excesivo comparado con el grado de anemia. En la mayoría de los casos, no se observa reticulocitosis.

Reacciones leucemoides. Constituyen varios síndromes caracterizados por cambios hematológicos que semejan una leucemia. Se observan leucocitosis de 20-50 x 10⁹/l con ocasional, moderada o mínima inmadurez celular. La afección de otras series celulares orienta a una patología maligna.

Algunas enfermedades infecciosas que pueden simular una leucemia mieloide crónica o aguda son: neumonia, meningitis meningocócica y TBC diseminada. Leucemia linfoide puede ser simulada por: coqueluche y mononucleosis infecciosa.

Plaquetas:

Complicaciones propias de un aumento en el número de plaquetas no aparecen sino con cifras cercanas o vecinas a 10.000

Causas de trombocitopenias: Trombopoyesis ineficaz.EnfermedaddeWiskott-Aldrich,anemias megaloblásticas, síndromes mielodisplásicos, fármacos, púrpura trombopénica idiopática, púrpura postransfusional, púrpura inmunológica secundaria (sobre todo en el lupus eritematoso sistémico y los linfomas), infección por VIH.

Causas de Trombocitosis: Anemia por déficit de hierro, enfermedad de kawasaki, síndrome nefrótico, síndrome post-esplenectomía, traumatismos, tumores, trombocitosis primaria.

Para el médico es importante saber cuál es el tamaño de las pocas plaquetas que se observan en una trombocitopenia, plaquetas en general grandes son de buen indicio en un proceso basado en la destrucción de plaquetas, plaquetas pequeñas se observan en problemas de producción defectuosa. Plaquetas gigantes, degranuladas, vacuolizadas, con seudonúcleo, con gránulos gigantes, prolongaciones pseudopódicas, es posible observarlas en los síndromes mielodisplásicos.

La VHS es influenciada por la edad, sexo, ciclo menstrual, embarazo y drogas.

Cuando la VHS está elevada sobre 100 mm en la hora, la falsa positividad es muy baja, y el test adquiere una alta especificidad. En menos del 2 % de estos pacientes no se encuentra causa explicable. Jamás debe considerarse como normal una VHS sobre 100mm la hora.

Los aumentos moderados pueden corresponder a una gran variedad de causas: malignidades, infecciones, mesenquimopatías, heparina y los anticonceptivos orales

La VHS baja o cero, se debe ya sea de un cambio en el glóbulo rojo mismo o de una anormalidad en las proteínas plasmáticas. Demasiados eritrocitos, como ocurre en la policitemia vera, disminuye la firmeza del rouleaux y baja artificialmente la VHS

7.- Signos de alarma:

Leucocitosis con linfocitosis con blastos >30% en sangre periférica

VHS>100 siempre es patógeno considerar dg diferencial con Mieloma multiple, con anemia, creatininemia elevada, fracturas patológicas e hipercalcemia.

Hb<6 anemia severa, transfusión

Leucocitosis sobre 100.000 generalmente son malignas.

Neutropenia febril

8.- Riesgos del examen

No presenta riesgos

9.- Bibliografía:

– Apunte UCSC ACEM

-CTO hematología 8va edición