Nivel de manejo del médico general: Emplea informe
Resumen
La ley 19664, conocida como “Nueva Ley Médica” promulgada el año 2000 y reformada el año 2008, representa la regulación que entrega el marco legal para la contratación de los médicos en ejercicio en cualquier organismo dependiente de los servicios de salud (lo cual involucra todos los hospitales públicos). Dicha ley divide la carrera funcionaria en el sistema público de salud en dos etapas: 1) Destinación y Formación y 2) Planta Superior. Revisaremos en este texto la primera de esta etapa, analizando los aspectos generales de esta ley y sus implicancias para el ejercicio profesional.
Identificación:
- Autor: Dr Pablo Salinas / Interno Jorge Rojas
- Revisor:
- Versión: 2.0
- Fecha: 28 Agosto de 2016
Antecedentes Generales
La relación laboral del médico con el Estado de Chile se remonta a inicios del siglo 20, desde las distintas entidades gubernamentales y no gubernamentales que se preocupaban de dar alivio a las dolencias de las personas. A mediados del siglo pasado el rol del médico en nuestra sociedad, era valorizado a tal punto que resultó natural crear una ley específica que ordenara los derechos, obligaciones y beneficios de las personas que ejercían esta profesión al servicio del estado de Chile. Así, hace cerca de 60 años la relación se plasmó en la creación de la ley médica 15076, que definió el tipo de contratación (cargo), las funciones a cumplir, el lugar donde cumplirlas y los estímulos económicos y no económicos para ingresar al sistema público. Esta ley creó por primera vez un sistema de incentivos que promoviera la mantención del médico en el servicio público: una carrera funcionaria (1). En este esquema el estímulo al médico para convertirse en el ente principal de la atención de salud, se manifestaba en la remuneración creciente según antigüedad y la posibilidad de especialización. Esto se operatizaba al crear el “ciclo de destinación y formación”, que dotó a las regiones más apartadas de Chile, de atención médica, a través de la herramienta conocida como “Médico General de Zona” Este cuerpo legal se aplicaba al entonces “Sistema Nacional de Salud” entidad centralizada y única que administraba los establecimientos de salud en el país. En los años ochenta, la dictadura militar reformó esta organización creando el Sistema Nacional de Servicios de Salud SNSS, entidades administrativamente independientes que recibían directrices programáticas desde el ente central, Ministerio de Salud a través de la Subsecretaría de Salud. A finales de los años noventa el gobierno del Presidente Eduardo Frei promulgó la Nueva ley médica, la segunda en nuestra historia: Ley 19664 (2), que fue reformada el año 2008 y que se mantiene vigente hasta la actualidad. En ella se reformaba el antiguo ciclo de destinación y se renombraba con dos etapas, a saber: Etapa de Destinación y Formación (EDF) y Etapa de Planta Superior (EPS), que tenía como intención dar una nueva forma al antiguo “Ciclo de Médico General de Zona” (EDF) De esta manera, hay que recordar que el médico al contratarse en el servicio público, se convierte en un funcionario público, que debe regirse por distintos cuerpos legales. Inicialmente su subordinación en derechos y deberes, se remite, a saber: A la ley médica actual, 19664. Si algún aspecto especifico de la relación laboral no aparece normado ahí debe remitirse a la ley médica antigua, 15076. Si aún quedan dudas de la aplicación normativa, se debe remitir a el Estatuto administrativo, ley 18834 (3), cuerpo legal que norma la relación de todos los funcionarios de la administración pública. Y en último caso con la Constitución Política de la República (1980).
Como en toda la administración pública, todos los hechos que son merecedores de duda administrativa son finalmente sancionados por la Contraloría General de la República de Chile.
Así, la relación del médico con el sistema público, se realiza a través del Servicio de Salud respectivo, del cual depende el hospital en el que ejercerá sus funciones el médico. Esta vinculación no se realiza por medio de un contrato, si no que a través de otro tipo de documento público llamado “Resolución”, en la que un servicio público resuelve alguna materia específica. En este caso los Servicios de salud resuelven contratar a cierto colega. Por ejemplo: si un médico se contrata en el Hospital Luis Tisné, su Resolución de contrato será emanada desde el Servicio de Salud Metropolitano Oriente. Servicio de salud que sostiene dicho hospital y que asigna a dicho profesional funcionario desempeñar funciones en el mencionado centro. Por otro lado, hay que considerar que las leyes en nuestro país, siendo creadas por el Poder Legislativo (Parlamento), son redactadas en un ámbito general, y que para poder ser aplicadas requieren la redacción de otros documentos de menor rango legal (están subordinados), y que son redactados por el poder ejecutivo a través de sus ministerios: los reglamentos. En el caso de la ley médica, son diez los reglamentos que la operativizan y permiten que pueda ser aplicada de manera práctica (4).
Procederemos ahora, entonces a un somero análisis de los aspectos más relevantes de la ley, para esto las referencias se encontrarán en la misma ley médica (2)
1- Ley Médica 19.664
La ley médica promulgada el año 2000, fijó su ámbito de aplicación solamente a los médicos, odontólogos y químico farmacéuticos, que desempeñaran cargos diurnos en el Sistema Nacional de Servicios de Salud. Dichos cargos podrán ser de 11, 22 33 o 44 horas, según disponga la autoridad de Servicio de Salud, y podrán ser fusionados, fraccionados o trasladados dentro del Servicio de Salud, de acuerdo a las necesidades de Servicio. Así este cuerpo legal, define la carrera funcionaria en dos etapas, a saber: Etapa de Destinación y Formación (EDF) y Etapa de Planta Superior (EPS)
2.- Etapa de Destinación y Formación (EDF)
Esta etapa comprende solamente empleos (cargos) a contrata con renovación anual directa. Vale decir cargos designados a través de la Resolución respectiva, y que se renuevan automáticamente a fin de año, a no ser que el empleador avise con un mes de anticipación de la eliminación del vínculo al profesional funcionario. La permanencia en ella no podrá exceder de nueve años, salvo en situaciones especiales en que se solicite una prórroga de hasta dos años, cuando el profesional funcionario esté realizando un programa de especialización. Dicha prórroga es autorizada por exclusiva potestad del Director de Servicio de Salud, por ende es discrecional y se puede otorgar solo para el efecto de cumplir el programa de especialización. A partir del tercer año de permanencia en la EDF’, los profesionales podrán postular a los concursos que se llamen para llenar los cargos de la Etapa de Planta Superior (EPS).
– Vías de ingreso a la EDF.
La ley Médica define dos vías de ingreso a la EDF. Uno, a través del artículo 8° de la misma ley, donde se especifica que este ingreso se efectuará mediante un proceso de selección objetivo, técnico e imparcial, que se desarrollará a nivel nacional a lo menos una vez al año. Este proceso tradicionalmente corresponde al concurso anual para médicos recién egresados Este concurso, además, puede ser sometido por la comisión encargada del proceso a la aplicación de instrumentos de selección tales como oposición de antecedentes, pruebas, entrevistas, exámenes u otros que evalúen las competencias del postulante para el ejercicio del cargo que deberán ser públicos y abiertos a todo participante y tendrán carácter de nacional. Bajo esta figura legal se consideró la rendición y aprobación del Examen Único Nacional de Conocimientos en Medicina (EUNACOM), cuestión actualmente en discusión. El reglamento ad-hoc a este proceso, “Reglamento de ingreso y permanencia a la EDF (Decreto N° 788 del año 2000)”, especifica la modalidad del concurso, con oposición de antecedentes y el llamado a viva voz. Tiene además la particularidad que permite a los Servicios de Salud, realizar concursos locales, siempre y cuando tengan al menos las mismas bases que el concurso nacional anual, tengan difusión a través de un medio de prensa nacional y sean realizados por una comisión que incluya un representante del gremio (Agrupación de Médicos generales de Zona –Colegio Médico de Chile) (4). Otra manera de ingresar a la EDF, es a través de la designación directa de un médico como profesional funcionario, situación contemplada en el artículo 9°, de la ley. Esta designación debe ser hecha de manera transitoria, solo por períodos determinados de tiempo y por razones fundadas de buen servicio. Estos cargos no pueden exceder del 20% del total de cargos de un Servicio de Salud. Cualquiera sea la manera de ingresar a la EDF, la ley especifica que el profesional funcionario deberá desempeñar sus funciones al menos durante tres años en la atención primaria de salud. Esto se reafirma al especificar que dicho profesional puede postular a programas de especialización financiados por el Ministerio de Salud desde el tercer año en adelante. En ambos casos también, el profesional funcionario deberá permanecer en el organismo al que pertenece (Servicio de Salud), la misma cantidad de tiempo que demoró su período de formación en especialidad, He aquí diferencias importantes, que definen las condiciones laborales futuras de cada tipo de funcionario, a saber: En el artículo 10° de la ley, se establece que los profesionales funcionarios ingresados a través del artículo 8° de la ley, podrán acceder a programas de especialidad, que no duren menos de un año ni más de tres años, solo podrán postular hasta el sexto año de su permanencia en la EDF y el programa de especialidad lo desarrollarán bajo la figura legal de “Comisión de estudios”. Dicha “Comisión de estudios” es la misma figura legal que la “Comisión de Servicios”; que se puede aplicar a cualquier funcionario público. Vale decir, según el “Reglamento de ingreso y mantención en programas de especialidad de la ley 19664 (Decreto N° 91, del año 2001)”, y refrendado por Contraloría General de la República, durante el programa de especialidad, dichos profesionales reciben el mismo sueldo de sus tres años previos, se les reconoce su antigüedad como funcionario público y reciben el pago de las horas extraordinarias correspondientes a los turnos y a cualquier otro trabajo fuera de horario diurno, desarrollados por causa del programa de formación (el pago lo realiza el Servicio de Salud de origen). Ver más adelante, Turnos en la EDF. Además este Reglamento es específico en señalar, que para efectos de conteo de tiempo de devolución, post programa de especialidad, se considerarán los tres años iniciales desarrollados en la atención primaria de salud. Por ende, el médico funcionario contratado en artículo 8°, NO debe retornar tiempo posterior a su programa de especialidad. En el artículo 11° de la ley , se establece que los médicos funcionarios ingresados al artículo 9° y aquellos afectos al Estatuto Municipal de Salud, por el contrario deben ceñirse durante su período de especialización al “Reglamento de médicos becarios (Decreto N° 507, del año 1990)”, artículo 42 de la ley médica antigua (15076) (1). Por tanto, la figura legal durante el período de especialidad corresponde a la de “Medico Becario”, que implica recibir el sueldo base, sin pago de horas extraordinarias y con reconocimiento retrospectivo de su antigüedad solo al demostrar que se realizó el programa de especialidad con el certificado de título de especialidad. Por otro lado para acceder a los programas de especialidad y tratándose solo de especialidades críticas para el Servicio de Salud, el Director de Servicio puede autorizar que su tiempo obligatorio en atención primaria se reduzca a dos años. Como se verá más adelante el cálculo de antigüedad como profesional funcionario y el pago de horas extraordinarias, incide de manera relevante en las remuneraciones del médico funcionario.
3.- Remuneraciones
La ley establece dos tipos de remuneraciones: las permanentes y las transitorias. A saber, las remuneraciones permanentes son:
a) Sueldo base: Retribución monetaria de carácter fijo y por períodos iguales, asignada al cargo. Constituye la única base de cálculo para las siguientes remuneraciones, a excepción de las bonificaciones de desempeño. Corresponde a un valor inicial definido en la fecha de promulgación de la ley (año 2000) que año a año se va reajustando según el reajuste anual del sector público. Para el año 2012 correspondía a $743.287, para un cargo de 44 horas
b) Asignación de antigüedad: estipendio que se concede por cada tres años de servicio como profesional funcionario en los Servicios de Salud. Tiene un límite de trece trienios.
c) Asignación de experiencia calificada: pago que se otorga en reconocimiento al nivel de calificación técnica y de competencia de los profesionales.
d) Asignación de reforzamiento profesional diurno: pago que retribuye el desempeño profesional en jornadas diurnas en los establecimientos de los Servicios de Salud.
En tanto, Las remuneraciones transitorias’ son fijadas y concedidas por el Director del Servicio de Salud correspondiente, dentro de los rangos que establece la ley y sus reglamentos (4). Estas son, a saber:
a) Asignación de responsabilidad: retribuye la importancia o jerarquía de los cargos directivos y el ejercicio de funciones de dirección, coordinación, supervisión o mando encomendadas a los profesionales;
b) Asignación de estímulo: pago que podrá otorgarse por las horas de la jornada semanal que los profesionales funcionarios desempeñen en actividades, lugares o condiciones especiales o por las competencias profesionales exigidas para determinados puestos de trabajo que el Servicio de Salud correspondiente requiera incentivar
c) Bonificación por desempeño individual: se otorgará anualmente a los profesionales mejor calificados de cada establecimiento.
d) Bonificación por desempeño colectivo: se otorgará al conjunto de los profesionales de las unidades de trabajo que cumplan las metas de desempeño institucional que se convengan con el Servicio de Salud o con el establecimiento correspondiente.
Por tanto, una estimación del sueldo bruto (sin descuentos previsionales), de un médico en la EDF, es:
Remuneraciones Permanentes:
- Sueldo Base= $743.287 (para 44 horas, o sea horario completo semanal).
- Asignación antigüedad (trienios) 1° = 34% ($252.718) 2° = 44% ($327.046) 3° = 47% ($349.345) 4° = 50% ($371.644)
- Asignación reforzamiento profesional diurno = 23% ($170.956) DL 3501 + Ley 18.566 + Ley 18.675 =$116.908; que corresponde, para un médico sin antigüedad, por 44 horas, a un Sueldo Bruto Mínimo de $1.076.413 y por EDF 22 horas= $538.206.
En la medida que dicho profesional funcionario tenga trienios, se agregarán los valores de la tabla trienios. (punto II). Cabe notar que en dicha tabla, solo se contabilizan hasta tres trienios, que corresponden a los 9 años tope en que el funcionario puede estar en EDF.
A esta estimación se puede(n) agregar las Remuneraciones transitorias:
Asignación de estímulo (máximo 180%): Se rige por Reglamento ad-hoc (Decreto N° 847 del año 2001) y puede aplicarse en los siguientes conceptos, que son sumatorios y no excluyentes. Sus rangos se definen por el reglamento y orientan la definición del porcentaje exacto, que es discrecional del Director de Servicio de Salud, a saber:
- Jornadas prioritarias (10-180%): que corresponde a un pago por desempeño en horarios inhabituales, dentro de la jornada laboral contratada, por necesidades de servicio (definidas por el Director de Servicio de Salud)
- Competencias profesionales (10-180%): que estimula la adquisición de nuevas competencias por parte del profesional funcionario (especialidad, grados académicos, etc). No se aplica en la EDF, solo en la EPS
- Condiciones y lugares de trabajo (10-180%): que estimula el desempeño en lugares en condiciones geográficas, culturales o laborales extremas. Aquí se hace el pago basal de los turnos, al que se agrega la devolución en tiempo o el pago en dinero de horas extras (turno)
- Asignación de responsabilidad (10-130%): se rige por reglamento ad hoc (Decreto N° 841 del año 2000) (4), para EDF = 70% a 56%: Directores hospitales tipo 4.
- Bonificación por desempeño colectivo, se rige por Reglamento ad hoc (Decreto N° 849 del año 2000) (4), cuota anual de hasta un 10% de la remuneración anual, si el establecimiento de desempeño, cumple las metas definidas por el Servicio de Salud.
- Bonificación por desempeño individual, se rige por (Decreto N° 848 del año 2000) (5), para 30% de los funcionarios de la ley 19664, mejor calificados (10% de la renta anual para el 15% mejor; y 5% para el otro 15% de funcionarios).
- Asignación de zona: Porcentaje de estímulo asignado de manera común a toda la administración pública, según la lejanía geográfica del lugar de desempeño, respecto de Santiago. Se calcula sobre el sueldo Base + Trienios.
4.- Turnos durante la EDF.
Es importante recordar que los cargos de la ley médica 19.664, son cargos diurnos, NO cargos de 28 horas (turnos de urgencia). Por esta razón la única manera de remunerar los turnos que se desarrollan en la EDF es incluirlos dentro de las Horas Extraordinarias (HH.EE.’). Así, los Directores de los Servicios de Salud podrán ordenar, la ejecución de trabajos extraordinarios a continuación de la jornada ordinaria y nocturna, y en días sábados, domingos y festivos, cuando haya que realizar tareas impostergables. Por tanto, las HH.EE. son las que exceden la jornada ordinaria de cargos de 44 horas de un profesional. El trabajo extraordinario nocturno, es el que se realiza entre las 21 hrs de un día y las 8 hrs del día siguiente. Las HH.EE. se compensarán con descanso complementario, el cual será igual al tiempo trabajado, más un aumento del 25%. En caso de haberse realizado trabajos extraordinarios nocturnos, o en días sábados, domingos o festivos, deberán ser compensados con un descanso complementario igual al tiempo trabajado, más un aumento del 50%. Sólo, si por razones fundadas, no se puede otorgar el descanso, se compensará a los profesionales con un aumento de sus remuneraciones ascendente al 25% o al 50% del valor de la hora diaria de trabajo, según fuere el caso. Para calcular el valor de la hora diaria de trabajo ordinario, se sumarán: sueldo base + asignación de antigüedad + asignación de experiencia calificada, cuando corresponda, y se dividirán por ciento noventa. A este pago hay que sumar también el monto de la “Asignación por condiciones de trabajo”, en un porcentaje que es discrecional en cada Servicio de Salud, definida en ciertos rangos. Para el caso de los médicos artículo 8° el pago de dicha asignación es obligatoria, en cambio para los médicos artículo 9° no, es discrecional del Director de Servicio de Salud. (“Reglamento de ingreso y permanencia a la EDF (Decreto N° 788 del año 2000)”). Es importante recordar que cuando el profesional funcionario en EDF artículo 8°, se encuentra realizando un programa de especialidad, el pago de todos los trabajos extraordinarios generados por el programa de especialidad son pagados por el Servicio de Salud de origen. Las HH.EE. generadas por un trabajo mandado por un centro formador público, que no correspondan a las definidas por el programa de formación deberán ser canceladas por el Hospital (Servicio de Salud) donde se realiza la formación. Por el contrario un profesional funcionario en EDF artículo 9°, no tiene derecho a pago de HH.EE: ya que jurídicamente no es un funcionario público durante ese período, sino que está en la categoría jurídica de “médico becario”. Ver también: Ley 19664 (Ley Médica): Etapa de planta superior.
Conclusiones:
De esta revisión somera se puede concluir que la ley médica actual (19.664) en su espíritu y en su forma, construye una carrera funcionaria que tiene estímulos económicos y no económicos para incentivar la permanencia del médico en el sistema público de salud. Dicha carrera contempla un desempeño previo en la APS, con el fin de nutrir este nivel de atención con profesionales jóvenes, en el entendido que son los más proclives a desarrollar proyectos de innovación y mejoramiento, y luego una formación solventada por el estado, que recompense el trabajo previo. El regreso de dichos profesionales al Sistema público como especialistas, se da entonces de manera natural, al existir un estímulo económico importante (EPS), al que es más fácil de conseguir si se ha desarrollado una carrera de al menos 6 años en la EDF. Resulta curioso por tanto, el interés de la autoridad en intentar asignar especialistas a los hospitales públicos ocupando herramientas que no fueron diseñadas para ello, como el artículo 9° de la ley que fue creado para resolver situaciones puntuales, como licencias prolongadas, o falta de RR.HH. en lugares muy complejos. Estas “vías paralelas”, si bien implican un ahorro monetario circunstancial para el erario público, incluyen la mantención forzada de un profesional de alto estándar en condiciones laborales que no son atractivas en comparación al resto del mercado laboral. Dicha política “de amarre”, ya fue intentada a mediados de la década de los noventa a través de las “Becas primarias”, que tenían un mecanismo idéntico a los actuales programas de formación, no artículo 8°. La estrategia no fue útil, lo que queda demostrado en la falta actual de especialistas en los hospitales públicos. Por ende, es llamativo que una estrategia que no fue exitosa se vuelva a instalar con fuerza. La mantención de un sistema continuo de estímulos al desempeño médico es posiblemente la mejor estrategia para potenciar el sistema de salud público en un país con una gran dispersión geográfica y cultural como la que tiene Chile. Para eso, el trabajo coordinado de la autoridad, con las entidades formadoras de médicos, a la luz de una política de recursos humanos de mediano y largo plazo, basada en el espíritu de la ley médica 19.664, es posiblemente el mejor camino a seguir.
Bibliografía
(1) Ley 15076. Ley Médica Antigua
(2) Ley 19664 Ley Médica Nueva
(3) Ley 18834 Estatuto Administrativo
(4) Reglamentos de ley 19664. Agrupación de Médicos Generales de Zona
