SÍNDROMES DIGESTIVOS BAJOS
- Apendicitis Aguda. Argente 667;
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/patolquir/patolquir_014.html
Acute Appendicitis – Appendectomy or the “Antibiotics First” Strategy, The New England Journal of Medicine.
Es una de las etiologías de dolor abdominal y se define como la enfermedad inflamatoria aguda del apéndice vermiforme, generalmente por la obstrucción de la luz apendicular (por fecalitos, helmintos, cuerpos extraños y reacción linfoide por infección circundante), que puede o no tener perforación (causa peritonitis). Usualmente se presenta entre la segunda y tercera década con un cuadro muy característico. En general presenta dolor de localización periumbilical y evolución insidiosa, que migra a la fosa iliaca derecha. Es un dolor inicialmente visceral que evoluciona a parietal.
Manifestaciones:
1. Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio, de carácter sordo y que luego se localiza en la fosa ilíaca derecha después de algunas horas. Si el dolor se inicia en la fosa ilíaca derecha y más sobre todo es de inicio brusco, es menos probable que se trate de una apendicitis aguda.
2. Dolor focal: en la fosa ilíaca derecha con mayor o menos intensidad. En los pacientes añosos el dolor puede ser más vago, pero menos intenso. Al comienzo el dolor es de tipo cólico, pero se hace constante en la mayoría de los casos.
Generalmente el paciente con una apendicitis aguda tiende a quedarse quieto ya que con los movimientos, ejercicios o la tos, el dolor se exacerba. Otros síntomas asociados son la fiebre, anorexia, náuseas y vómitos.
Signos: Sensibilidad dolorosa del abdomen en el cuadrante inferior derecho (punto de Mac Burney doloroso, a la izquierda hay signo de Rovsing). Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes en prácticamente en todos los pacientes con apendicitis aguda, signo del psoas, signo del obturador. El hecho que al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de Blumberg) provoque dolor, es sugerente de irritación peritoneal. La perforación del apéndice puede atenuar transitoriamente el dolor.
Exámenes complementarios: Perfil hematológico (recuento de leucocitos), ecotomografía y TAC.
La intervención quirúrgica debe efectuarse en menos de 24 horas para evitar peritonitis.
- Síndrome diarreico agudo y crónico. Argente 717 – 720; CL – Síndromes digestivos bajos. (Ver síntoma diarrea).
Frecuentemente se asocia con un aumento de la frecuencia evacuatoria o del contenido líquido de las heces (disminución de la consistencia). Se le define arbitrariamente como >200g/día de materia fecal. Es producida por la ruptura del equilibrio absorción/secreción intestinal. En la escala de Bristol para clasificar la forma de las heces es desde tipo 5 a 7. Debe distinguirse de diarreas facticias (inducida por laxantes) y pseudodiarrea (evacuaciones por rebalse por impacto de fecaloma).
Suelen agruparse según sus distintos mecanismos fisiopatogénicos:
– Diarreas inflamatorias: Suelen acompañarse de fiebre, dolor y hemorragia digestiva.
– Diarreas osmóticas: Porque ciertos solutos no se absorben y retienen agua en el lumen. Suele mejorar con el ayuno.
– Diarreas secretorias: Son acuosas y de grandes volúmenes. En ellas el cuadro no se modifica con el ayuno (sin relación con las comidas ni predominio horario). Si se prolonga demasiado puede provocar deshidratación y trastornos electrolíticos.
– Diarreas malabsortivas: Alternaciones en el mecanismo de transporte. Se caracterizan por marcada pérdida de peso y déficit nutricional. Es frecuente la anemia, hipoalbuminemia e hipocalcemia. Hay esteatorrea.
– Alteraciones de la motilidad: De etiología poco clara.
Según su evolución, se distinguen:
Diarrea aguda: Aquella que comienza bruscamente y tiene duración < 2 semanas. Obedecen a infecciones virales, bacterianas, parasitarias; toxinas o efecto adverso a medicamentos. Tienen intensidad moderada y autolimitada, que habitualmente se resuelve en 3 a 5 días. Tiene manifestaciones inflamatorias y no inflamatorias.
Suelen acompañase por dolor abdominal cólico, náuseas y vómitos. En general se deben a ingesta de alimentos, medicamentos o contagio desde familiares con diarrea reciente.
Cuadros más serios pueden presentar fiebre alta, dolor abdominal intenso, astenia, signos de deshidratación, oliguria o diarreas sanguinolentas.
Anamnesis: Debe investigarse episodios previos, ingestas previas (alimentos, agua, medicamentos), viajes, tiempo y presencia de fiebre. Antecedentes de inmunosupresión, divertículos, síndrome de malabsorción o isquemias vasculares.
Examen físico: Debe centrarse en el estado mental, deshidratación, características del abdomen, en especial si presenta defensa, aumento de tensión o signos de peritonitis. Es indispensable verificar la presencia o no de elementos patológicos (sangre, mucosidad y pus) y esteatorrea (test de Van de Kamer, que mide los ácidos grasos en las heces).
Diarrea persistente: Aquella que tiene una duración entre 2 y 4 semanas.
Diarrea crónica: Persisten con un periodo superior a 4 semanas. Las características de las heces y etiologías son variadas, sin embargo, la etiología infecciosa cobra menos relevancia. Debe descartarse hipertiroidismo.
Entre las etiologías frecuentes se encuentra el síndrome de colon irritable.
*Dolor al defecar + estrías de sangre sugiere fístula anal.
*Deposiciones con sangre fresca constante sugiere hemorroides.
- Síndrome Disentérico
Diarrea con elementos patológicos que asocia pujo y tenesmo. Entre sus causas hay parasitarias, bacterianas, granulomatosas y misceláneas.
Resulta útil como exámenes complementarios: rectosigmoidoscopía, coprocultivo y parasitológico seriado de deposiciones. A partir de ellas se recurre a colonoscopía, toxinas clostridium o estudios serológicos.
- Intolerancia al gluten y la lactosa
Lactose Intolerance, The New England Journal of Medicine.
http://drlinaresdigestivo.es/uploads/file/Intolerancia%20a%20la%20lactosa.pdf
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/celiaquia.pdf
Son parte del síndrome de malabsorción, que corresponde al conjunto de síntomas y signos derivados de una mala digestión y/o malabsorción de nutrientes. Esta puede provocarse por alteraciones enzimáticas, de la mucosa o alteraciones en el trasporte de nutrientes. Sus síntomas y signos comunes son: la diarrea, esteatorrea, la pérdida de peso y la distensión abdominal. La diarrea es un síntoma cardinal del síndrome de malabsorción. La manifestación clínica más constante y relevante de estos síndromes es la pérdida de peso.
Puede clasificarse de acuerdo a causas intestinales, pancreáticas, quirúrgicas y otras.
1. Intolerancia a la lactosa: Es la incapacidad de digerir lactosa resultado de un déficit de lactasa (no persistente). Puede o no ser sintomática.
Se clasifica en primaria (genética, que se presenta desde la infancia) o secundaria.
Manifestaciones: Cuando es sintomática a menudo se produce distensión abdominal (hinchazón), flatulencias, dolor abdominal, diarrea, deposiciones explosivas y tenesmo tras ingerir lactosa. La gravedad de los síntomas varía dependiendo de la cantidad de lactosa ingerida y de la tolerancia individual.
Exámenes complementarios: El diagnóstico se confirma mediante la prueba de tolerancia a la lactosa, donde se ingieren 50 gramos de la misma y se toman muestras de sangre, donde la glucosa debe aumentar al menos 2mg/dl. También se utiliza la prueba del aliento.
2. Intolerancia al gluten: Consiste en la intolerancia a las proteínas del gluten, que causa la producción de anticuerpos (autoinmune), que cursa con una atrofia severa de la mucosa del intestino delgado superior. Existe susceptibilidad genética. Su sintomatología clásica incluye diarrea malabsortiva, esteaorrea, vómitos y anorexia.
Exámenes complementarios: Endoscopía digestiva alta (pérdida de las vellosidades) con biopsia.
Los marcadores son de utilidad en la monitorización del tratamiento dietético.
- Hemorragia digestiva baja. Argente 733
Es baja cuando se origina por debajo del ligamento de Treitz (suspensorio del duodeno) y corresponde, por lo tanto, al sangrado del intestino, del colon, el recto o el ano. Pueden clasificarse en agudas, crónicas u ocultas (sangre oculta en las heces).
La hematoquecia es en general indicativa de HDB y, rara vez melena en casos en que el tránsito intestinal este disminuido.
Como todo paciente con hemorragia digestiva, debe determinarse la magnitud de la pérdida de sangre.
Anamnesis: Es fundamental la edad, porque las causas más frecuentes en pacientes > 65 son la angiodisplasia y los divertículos. Entre los pacientes < 45 las hemorroides, fisuras anales, enfermedad inflamatoria intestinal, divertículo de Meckel.
La presencia de dolor abdominal puede indicar enfermedad inflamatoria intestinal o isquemia mesentérica. La ausencia de dolor sugiere angiodisplasia (riesgo aumentado en insuficiencia renal crónica) o divertículos. La colitis isquémica se sospecha en portadores de patología vascular y la neoplasia cuando hay constipación y pérdida de peso.
Hemorroides y fisuras anales pueden manifestar sangrado.
Examen físico: Debe evaluarse primero el estado hemodinámico y realizarse tacto rectal para evaluar las características del sangrado. La aspiración nasogástrica se utiliza para descartar hemorragia alta.
Exámenes complementarios: Colonoscopía para identificar la causa del sangrado (si el paciente está hemodinámicamente estable).
