Síndromes digestivos altos

SÍNDROMES DIGESTIVOS ALTOS – Argente 703 – 709; 733 – 735; CL – Síndromes digestivos altos.

• Disfagia

Como motivo de consulta, es la denominada dificultad para tragar. Indica presencia de enfermedad orgánica o alteración funcional que impide deglutir el alimento.

Respecto al abordaje clínico de disfagia, debe evaluarse:

Según sus manifestaciones, se clasifica como:

i. Disfagia orofaríngea: Se manifiesta por una dificultad para iniciar la deglución. Entre sus causas se encuentran:
– Tumores cabeza y cuello: cáncer de faringe, laringe, bocio. 
– Cirugías en cuello y ORL.
– Procesos inflamatorios garganta: faringitis, amigdalitis.
– Neurológicas: ACV, ELA, Alzehimer, Parkinson.

ii. Disfagia esofágica: Es constituyente del conjunto de manifestaciones del síndrome esofágico. Se produce una vez que el bolo alimentario pasa al esófago y se manifiesta por sensación de atascamiento en tórax.

Manifestaciones: Dificultad tardía de tragar, retroesternal. Se acompaña de dolor o pirosis y regurgitación ácida.
Exámenes complementarios: Un examen útil es el estudio por imágenes de esofagograma (trago de bario).

Entre sus causas se encuentran:

Según el tipo de alimento con la cual se produce, la disfagia también puede clasificarse como:

• Disfagia a líquidos: sugiere trastorno neurológico o muscular en el sistema deglutorio.
• Disfagia a sólidos: sugiere daño anatómico o mecánico tipo estenosis o compresión.

O según su progresión:
• Disfagia lógica: permanente y progresiva, se inicia con sólidos, luego blandos licuados y finalmente líquidos; sugiere organicidad.
• Disfagia ilógica: Es intermitente sin progresión en la consistencia de los alimentos. Sugiere alteración funcional o neuromotora.

Otros términos involucrados cuando hay disfagia son:
• Afagia: imposibilidad para la deglución.
• Odinofagia: deglución dolorosa, puede ser orofaríngea o esofágica.

• Esofagitis

Es una etiología de síndrome esofágico. Inflamación de la mucosa esofágica, cuya causa más común es el reflujo gastroesofágico. Otras etiologías incluyen la infecciosa en pacientes inmunosuprimidos, corrosiva por ingesta de ácidos y la debida al contacto con píldoras con déficit de ingesta de líquidos.

Manifestaciones: Pirosis, dolor y menos frecuentemente disfagia.
Exámenes complementarios: Un examen útil es el esofagograma (trago de bario) y esofagoscopia en esofagitis infecciosas. El monitoreo ambulatorio del pH es el más confiable para el reflujo.

Enfermedad del Reflujo Gastroesofágico

 Es un flujo retrógrado del contenido gastroduodenal en esófago y/o órganos vecinos. Puede o no causar esofagitis o causar síndromes extraesofágicos: laringitis, tos, asma.

Manifestaciones:             
     – Esofágicas: Pirosis (principal), regurgitación ácida, disfagia, odinofagia, dolor torácico, epigastralgia e hipo.
      – Extraesofágicas: Tos, bronquitis, asma, disfonía, dolor faríngeo, carraspera en garganta, sinusitis, alteraciones dentales.

Exámenes complementarios: Radiografía esófago estómago duodeno, endoscopía digestiva alta, manometría esofágica, phmetría 24 horas e impedanciometría esofágica.

• Gastritis

Inflamación de la mucosa gástrica asociada a un aumento del número de células inflamatorias. En diagnóstico endoscópico se usa el término “gastropatía”, donde puede o no haber inflamación.

Clasificación:

  Distintos criterios:

– Aguda o crónica: Aguda implica inflamación polimorfonuclear de la mucosa, crónica algún grado de atrofia con pérdida de su actividad funcional o metaplasia.
– Erosiva y no erosiva: La erosiva se debe al uso de antiinflamatorios no esteroidales, aspirina, alcohol y estrés agudo y otros traumatismos. La no erosiva se divide en:
i. De las glándulas fúndicas (tipo A): Con 3 patrones histológicos. Casi siempre asintomáticas y que generalmente se acompañan de anemia perniciosa y aclorhidria.
ii. Superficial (tipo B): Habitualmente involucrada con el Helicobacter pylori (Hp), generalmente en la región antral. Casi siempre asintomática, aunque puede haber dispepsia.
iii. Pangastritis (tipo AB): Gastristis en el antro y cuerpo, también asociada al Hp. Probablemente sea extensión del tipo B.

Manifestaciones:

• Erosiva: Asintomática o malestar epigástrico (dolor, acidez, náuseas) o hemorragia digestiva aguda en casos graves (HDA).
• No erosiva: Generalmente asintomática o con alteraciones dispépticas (dolores abdominales recurrentes: epigastralgia, sensación de plenitud gástrica, meteorismo, eructos acidez), náuseas o síntomas asociados a anemia perniciosa, anorexia, pérdida de peso e hipotiroidismo.

Exámenes complementarios: Estudio endoscópico y exámenes hematológicos.

Entre sus causas se encuentran:

• Úlcera péptica

Conjunto de síntomas y signos producido por una pérdida de sustancia de la pared gástrica que rebasa la membrana mucosa y se torna accesible al HCl y reflujo alcalino. El ácido y la pepsina lesionan la mucosa gastroduodenal y se produce la enfermedad ulcerosa. Las principales causas etiopatogenias son el Helicobacter pylori, el ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroidales. Otros son hipersecreción de HCl, tabaco, estrés, factores genéticos, otras infecciones (citomegalovirus, herpes simple tipo I y TBC), insuficiencia vascular y radioterapia/quimioterapia.

La infección por Hp produce una reacción inflamatoria de predominio antral. La gastritis provoca hipersecreción de HCl que genera irritación de la mucosa, que puede producir ulceración. Se diagnostica mediante endoscopia con biopsia.

Los antiinflamatorios no esteroidales difunden libremente a través de la barrera gástrica y pueden inhibir las prostaglandinas, favoreciendo la ulceración.

Manifestaciones:
   Dolor epigástrico penetrante o urente (“hambre dolorosa”) con acidez (ardor epigástrico) matutina, generalmente entre comidas o nocturna, que se atenúa con la ingesta. Pirosis es también una manifestación frecuente (ardor retroesternal que puede llegar a la boca), más relacionada a reflujo gastroesofágico.
Puede haber náuseas, vómitos, hematemesis, melena, anorexia y baja de peso.
La evolución puede presentar variaciones estacionales.
El síndrome ulceroso en general presenta ritmicidad. La úlcera duodenal se diferencia de la gástrica en que la primera es después de las comidas y alivia con la ingesta, en cambio la última no tiene relación tan marcada con las comidas, es muy intensa y se acompaña de anorexia y baja de peso.

Anamnesis: Antecedentes familiares, consumo de aspirina, OH, mate y café, tabaquismo. Edad del paciente (más frecuente en jóvenes). Cronicidad y progresión (episodios similares)

Examen físico: Puede haber dolor a la palpación del epigastrio.

Exámenes complementarios: Fibrovideoendoscopia alta y estudio radiológico. Biopsias endoscópicas y test de ureasa de estudio de Helicobacter pylori.

Puede complicarse con hemorragia digestiva aguda (síntomas de hipovolemia) o crónica (asintomática o síntomas de anemia ferropénica crónica); perforación (dolor intenso súbito que irradia a los flancos, aparecen signos peritoneales: Jobert – desaparición de la matidez hepática y Popper – presencia de neumoperitoneo) o síndrome pilórico (úlceras en el píloro que al cicatrizarse ocluyen el canal).

• Hemorragia digestiva alta

Es una de las emergencias gastrointestinales más comunes. Es alta cuando se origina por encima del músculo suspensorio del duodeno (ligamento de Treitz) y corresponde al sangrado del esófago, estómago o duodeno.

La hematemesis siempre implica hemorragia digestiva alta, así también generalmente la melena (eliminación de materia fecal de color negro y fétida, diagnóstico diferencial de consumo de fosfato ferroso donde las deposiciones son negro verdosas), porque requiere que la sangre permanezca un tiempo para que sea degradada por bacterias, y por lo menos un volumen de sangre de 50 mL. 

La hematoquecia en cambio, con deposiciones sanguinolentas, indica hemorragia digestiva baja a menos que la pérdida sea de al menos 1000 mL. La enterorragia es la eliminación de sangre de color rojo, más de órganos distales. La sangre oculta en deposiciones en tanto, no es visible sino evidenciable por métodos de laboratorio o síntomas de anemia.

Anamnesis:  
    Historia de aspirina, antiinflamatorios no esteroidales, glucocorticoides y antecedentes de pirosis y dolor epigástrico sugieren gastritis o úlcera gastroduodenal sangrante. Abuso de alcohol sugiere gastritis o várices esofágicas rotas por hipertensión portal. La triada de hematemesis, alcoholismo y vómitos sugiere síndrome de Mallory – Weiss.

Examen físico:
    Signos: palidez, taquicardia, obnubilación, pulso rápido, ortostatismo, hipotensión, disminución de llene capilar, frialdad, angustia. La coiloniquia es signo de anemia ferropriva que puede ser resultado de hemorragia crónica.
Debe averiguarse volumen de sangre perdido, signos de hepatopatía crónica e hipertensión portal. La aspiración nasogástrica puede revelar hemorragia activa. Caquexia, adenopatías y masas pueden sugerir neoplasia. 

Exámenes complementarios:
   Esofagogastroduodenoscopía durante las primeras 24 hrs en hemorragia aguda. Debe solicitarse siempre hemograma completo.

La hemorragia digestiva alta no debe confundirse con situaciones como:
– Vómitos y/o deposiciones rojas luego de consumo de betarragas o alimentos líquidos color rojo.
– Epistaxis
– Hemoptisis
– Consumo alimentos como prietas, ñiachi. Los vegetales ricos en clorofila dan un color negruzco o verdoso a las heces.
– Consumo de medicamentos como fierro, bismuto, (falsa melena).

Entre sus causas se encuentran: