UNIDAD 3: ABDOMEN
SÍNTOMAS Y SIGNOS DIGESTIVOS
- Náuseas y vómitos. Goic 71-73. Argente 661-664.
Las náuseas son la sensación de repulsión de los alimentos y deseo inminente de vomitar. El vómito o emesis consiste en la expulsión forzada de contenido gástrico por la boca, habitualmente precedido de náuseas y acompañado de arcadas. Las arcadas son las contracciones espasmódicas de los músculos espiratorios del tórax, con descenso y espasmo súbito del diafragma y contracción súbita simultánea de los músculos abdominales, que pueden o no acompañarse de vómito.
El vómito brusco, fácil, explosivo y generalmente matinal es uno de los síntomas de hipertensión endocraneana, aunque ésta puede tener vómitos normales.
– Regurgitación: Devolución espontánea de pequeño contenido gástrico que no se acompaña de náuseas ni arcadas. No hay participación de los músculos espiratorios. |
Se distinguen según contenido:
| Vómito alimentario | Se reconocen alimentos recientemente ingeridos, modificados por jugos gástricos. Se presenta poco después de la ingestión. | Si la secreción gástrica es normal el quimo es homogéneo, en cambio en sujetos con hipoclorhidria la quimificación está alterada o ausente. |
| Vómito de jugo gástrico | Puro en cantidad importante. Generalmente persistente y nocturno. | Ulcerosos duodenales, hipersecreción gástrica y síndrome de Zollinger Ellison (exceso de gastrina cuya causa frecuente es tumoral). |
| Vómito hemorrágico | Tiene sangre. La sangre puede ser roja o rojo negruzca dependiendo del sitio de origen y tiempo que la sangre ha tenido contacto con el jugo gástrico. Si da tiempo para que la hemoglobina se convierta en hematina parda, el vómito toma aspecto de concho de café y no se reconoce como sangre. | Puede tener solo estrías sangrantes en individuos con vómitos intensos y repetidos o bien sangre pura en lesiones del tubo (hematemesis). Puede deberse rara vez a la deglución de sangre de las fosas nasales (epistaxis, que no es hematemesis). |
| Vómito mucoso | Matinales de mucus mezclado con jugo gástrico e intensas arcadas. | Alcohólicos crónicos (pituita matinal). |
| Vómito purulento | Muy raro. | Sugiere gastritis supurativa, abseso gástrico o ruptura de abseso extragástrico en el estómago. |
| Vómito bilioso | Color verde oscuro y sabor alimentario. Puede surgir así inicialmente o luego de vómitos alimentarios repetidos. | No tiene otra significación que el vómito ocurre con el estómago vacío de alimentos. Excluye una obstrucción proximal. |
| Otros | Pueden vomitarse: | – Fístula colecistoduoneal |
Según su evolución, los vómitos pueden relacionarse o no con la ingestión de comidas. Según el tiempo que aparecen tras la ingestión se distinguen vómitos precoces y tardíos. El vómito de retención es tardío. El vómito precoz es propio de la gastritis aguda, úlcera péptica no complicada y vómitos funcionales. Los vómitos que ocurren por la mañana se observan en el 1er trimestre del embarazo, tras la ingesta de alcohol o en aumentos de la presión endocraneana. En cambio, secundarios a gastroparesia se producen una hora tras la ingesta y en la obstrucción pilórica varias horas después.
| Causas digestivas | Agudas: Cólico biliar, colescistitis aguda y pancreatitis aguda, gastritis aguda y gastroenteritis aguda por intoxicación alimenticia. |
| Causas extradigestivas | Menos frecuente. Pueden ser médicas, medicamentosas, psicológicas y psiquiátricas. |
Además, las náuseas y vómitos se acompañan de malestar general y síntomas autonómicos como salivación, sudación, palidez de la piel, bradicardia, hipertensión y lipotimia.
En la mayoría de los casos las náuseas y vómitos obedecen a enfermedades orgánicas, siendo más frecuente que obedezcan a enfermedades del aparato digestivo o de sus glándulas anexas. Si son recientes es necesario preguntar por ingestión de medicamentos e investigar ingestión crónica de alcohol.
- Diarrea. Goic p.73 – 77, Argente p. 671-677.
Se define diarrea como la evacuación de deposiciones de consistencia disminuida (o contenido líquido aumentado) y, en la mayoría de los casos, de frecuencia mayor a la normal. Se objetiva en >200g/día de materia fecal. Debe distinguirse de la pseudodiarrea, que consiste en la evacuación repetida de pequeñas cantidades de líquido fecaloideo debido a la inflamación mecánica del recto (rectitis) por una masa fecal dura retenida en la ampolla (impacto fecal). Es una forma extrema de constipación que simula una diarrea.
Respecto al tipo o carácter, las evacuaciones diarreicas pueden ser sólo materia fecal o contener elementos patológicos (sangre o pus).
• Disentería: Aquella diarrea con sangre, mucus y pus, que se acompaña de pujo y tenesmo, y se debe a la inflamación del recto (rectitis) y/o del colon (colitis).
• Lientería: Aquella diarrea en que se pueden reconocer a simple vista alimentos no digeridos, traduce un tránsito intestinal acelerado.
La consistencia puede ser blanda, pastosa o líquida, dependiendo del contenido de agua de las deposiciones.
El color puede ser café a café oscuro, verdoso o amarillo claro. No debe confundirse con melena, donde el color es negro alquitrán.
Pueden distinguirse, desde el punto de vista fisiopatológico:
- Diarrea osmótica: Por acumulación en el intestino de solutos poco absorbibles (nutrientes o drogas), lo que aumenta la osmolaridad en el lumen, atrayendo agua del comportamiento extracelular. Es dependiente de la ingestión y pasa con el ayuno.
- Diarrea secretoria: Por secreción anormal de agua y electrolitos al lumen intestinal. Puede deberse al aumento de la presión hidrostática en la pared por inflamación de la mucosa, o a secreción activa de iones por el epitelio intestinal estimulado por enterotoxinas. Es independiente de la ingestión, es diurna y nocturna y no cede al ayuno.
- Diarrea exudativa: Debida a lesión de la mucosa intestinal, con participación tanto de factores osmóticos como secretorios.
- Perturbación de la motilidad intestinal: Es el mecanismo que probablemente se involucra en el colon irritable.
Respecto al comienzo y evolución de la diarrea, el comienzo puede ser brusco en la diarrea aguda o insidioso en la mayoría de las diarreas crónicas. En ocasiones el comienzo es violento, como en intoxicaciones alimentarias, de ahí que deban investigarse las circunstancias de aparición.
La frecuencia diaria es variable y depende de la causa. Suelen ser frecuentes en diarreas de origen bacteriano o enterotóxico, en cambio llegar a ser únicas en trastornos funcionales del colon.
La alternancia de periodos de diarrea y constipación se observa en el colon irritable.
La evolución en el día permite orientarse sobre la naturaleza orgánica, que suele ser en el día y la noche, o funcional, que es predominante o exclusivamente matinal.
A su vez, la diarrea puede ser de corta evolución, días o pocas semanas (diarrea aguda) o prolongarse por meses e incluso años (diarrea crónica).
En general, de acuerdo a la frecuencia, en cuando el origen es del intestino delgado es voluminosa y en el colon es de poco volumen.
- Diarrea aguda: Es continua o intermitente y dura menos de un mes. Es importante comprobar deshidratación y sensibilidad del abdomen.
- Diarrea crónica: Dura en forma continua más de un mes o, en forma intermitente, más de tres meses. El examen físico puede entregar claves de su etiología; que suelen ser colon irritable, parasitosis, síndromes de malabsorción y secuelas secundarias a cirugía plástica.
La diarrea aguda puede tener diferentes etiologías: infecciosa, parasitaria, por drogas alcohol; o bien puede ser extradigestiva, manifestación de una enfermedad general.
En la diarrea crónica, son frecuentes los trastornos funcionales del colon, parasitosis, síndromes de malabsorción y las secundarias a cirugía. Menos frecuentes son cáncer de colon, colitis ulcerosa inespecífica, ileítis regional y TBC intestinal. El cáncer gástrico excepcionalmente se manifiesta por diarrea crónica. Siempre se debe tener presente que puede ser síntoma de una enfermedad general como hipertiroidismo.
- Diarrea aguda de origen bacteriano: Suelen acompañarse de fiebre.
- Diarrea infecciosa: Se acompañan de náuseas o vómitos. Suelen tener muy corta duración (autolimitadas).
- Diarrea funcional: Suele no acompañarse de pérdida de peso.
Además, la diarrea puede o no acompañarse de síntomas concomitantes (dolor abdominal, vómitos, fiebre, enflaquecimiento, etc). Cuando existe dolor, este suele preceder a la diarrea y es aliviado por la evacuación.
El enflaquecimiento inclina causa orgánica o enfermedad neoplásica, así como hipertiroidismo y malabsorción intestinal.
*Las diarreas crónicas con dolor abdominal son, generalmente de origen inflamatorio; en cambio las debidas a hipertiroidismo o diabetes son generalmente indoloras. Son febriles las diarreas agudas de origen bacteriano y las crónicas por tuberculosis intestinal o enfermedades granulomatosas del intestino.
- Dispepsia.– Argente 658 – 660
Es el dolor o malestar localizado en el abdomen superior, crónico o recurrente, de más de un mes de duración, a menudo desencadenado con la ingesta. Incluye la saciedad precoz, distensión abdominal, eructos, acidez, ardor y náuseas.
De acuerdo a su tipo o carácter pueden distinguirse:
- Dispepsia de tipo reflujo: Por acidez y regurgitación ácida.
- Dispepsia de tipo ulceroso: Con dolor epigástrico como síntoma principal, que suele calmar con antiácidos, en ocasiones despierta al paciente durante la noche y es de carácter intermitente.
- Dispepsia de tipo trastorno de la motilidad: Con saciedad precoz, distensión posprandial, náuseas y vómitos, habitualmente sin dolor.
Respecto a su etiología, se encuentran relacionados la infección por Hp, el reflujo biliar, el síndrome de malabsorción, los parásitos y las pancreatitis crónicas.
- Disfagia (Ver síndromes digestivos altos).
- Dolor abdominal. Argente 665-670
Sus causas son múltiples. El abdomen agudo se define como un síndrome clínico con síntomas y signos referidos al abdomen, de los cuales el dolor es el síntoma principal. Este puede extenderse entre 6 horas a 7 días de evolución. Su etiología puede ser intra o extraperitoneal. En cambio, cuando el dolor es crónico la mayoría de las veces no se asocia a alteraciones estructurales orgánicas. La dispepsia no ulcerosa, síndrome de intestino irritable y causas indeterminadas son las más comunes.
Entre sus causas, se encuentran, por ejemplo:
- Constipación. Argente 678-682
Se define sobre la base de la presencia de dos o más de las siguientes manifestaciones, durante más de 3 meses y sin el uso de laxantes:
– Menos de 2 evacuaciones por semana.
– Materia fecal dura o escíbalos en un 25% o más de las evacuaciones.
– Evacuaciones esforzadas o dificultosas, como mínimo en un 25% de los casos.
– Sensación de evacuación incompleta, por lo menos en un 25% de las deposiciones.
La mayoría de los episodios de constipación son benignos y autolimitados y generalmente se deben a cambios de dieta o efecto medicamentoso. Según sus causas, la constipación puede clasificarse en extracolónica, mecánica o estructural y funcional o de fisiopatología incierta.
