Discrasias de células plasmáticas
Generalidades
Definición: La discrasias de células plasmáticas se entienden como neoplasias monoclonales relacionadas entre sí debido a que proceden de progenitores comunes pertenecientes a la línea celular de los linfocitos B.
Cuadros clínicos que componen el síndrome o conjunto de patologías, idealmente ordenados de acuerdo a los criterios mas utilizados: Las discrasias de células plasmáticas son:
Mieloma Múltiple (MM), la macroglobulinemia de Waldenström, la amiloidosis primaria, y las enfermedades de las cadenas pesadas.
Epidemiología global del síndrome o conjunto de patologías:
La incidencia del mieloma alcanza su máximo en los estadounidenses de raza negra y habitantes de las islas del Pacífico; la cifra es intermedia en europeos y sujetos de raza blanca estadounidenses y mínima en países en desarrollo, incluidos los de Asia.
Mieloma Múltiple
Definición y epidemiología
El mieloma múltiple se define como una proliferación maligna monoclonal de células plasmáticas. El tumor, sus productos, y la respuesta del hospedero generan varios trastornos funcionales, orgánicos y síntomas. Por ejemplo: Dolor óseo, fracturas, lesiones óseas osteolíticas, insuficiencia renal, anemia, hipercalcemia, y predisposición a infecciones.
El MM representa el 1% entre el cáncer y el 10%-13% del cáncer hematológico. Edad de presentación promedio es de 70 años. La incidencia en Chile es de 2,9 casos/100.000 habitantes en hombres y de 2,5 en la mujer. La incidencia ha aumentado en el país y tanto esta como la prevalencia aumentan con la edad. El pronóstico de los pacientes es variable.
Etiología
Se desconoce la etiología del MM, aunque se ha observado con más frecuencia entre campesinos, carpinteros, curtidores de piel y los que tienen contacto con productos del petróleo. También en personas expuestas a radiación nuclear. En los individuos se han encontrado alteraciones cromosómicas con importancia pronóstica (deleciones de 13q14 y de 17p13) así como translocaciones en t(11;14) (q13;q32) y t(4;14)(p16;q32)
Fisiopatologia
Mutaciones genéticas alteran la expresión de moléculas de adhesión en las células del MM, así como la respuesta a estímulos de crecimiento en el microambiente.
Interacciones entre las células del MM y de la MO o proteínas de la MEC están mediadas por: receptores de membrana (Integrinas, cadherinas, selectinas, y moléculas de adhesión) y tienen efectos en el crecimiento tumoral, supervivencia tumoral, migración y resistencia a drogas.
La adhesión de las cél del MM a las células estromales y hematopoyéticas induce la secreción de citoquinas y factores de crecimiento. Incluyendo IL-6, VEGF, IGF-1, miembros de la familia TNF, factor de crecimiento transformados β1, y IL-10. Estas citoquinas y factores de crecimiento son producidos y secretados por células en la MO, incluyendo aquellas del MM. Y son reguladas de manera autocrina y paracrina.
La adhesión de las cél del MM a células de la MEC ( colágeno, fibronectina, laminina y vitronectina) desencadena el “up-regulation” de proteínas reguladoras del ciclo celular y de proteínas antiapoptóticas. Las lesiones óseas son causadas por un desbalance entre los osteoblastos y osteoclastos.
La inhibición de la vía de Wnt suprime los osteoblastos, mientras que la amplificación de la vía de RANK y la acción de MIP1α (macrophage inflammatory protein) activa los osteoclastos.
La inducción de moléculas proangiogénicas (VEGF), aumenta la densidad microvascular de la médula ósea y da cuenta de la estructuna anormal de los vasos sanguíneos en el tumor de MM.
Clasificación
Clínica
Del 20 a 30% de los pacientes son asintomáticos y su diagnóstico es casual (al encontrar velocidad de sedimentación globular elevada, anemia leve o presencia de paraproteína en la sangre)
Enfermedad ósea: aparición de lesiones osteolíticas (por la proliferación de células tumorales y destrucción del hueso por la actividad aumentada de osteoclastos), principalmente en huesos hematopoyéticos (cráneo, costillas, vértebras,pelvis y epífisis de huesos largos). El dolor óseo es el síntoma más frecuente (70% de los pacientes), se manifiesta como dolor de espalda o costillas que aumenta al movimiento. Si el dolor es persistente y localizado, hay que sospechar fractura patológica. Pueden no haber lesiones osteolíticas y encontrarse una osteoporosis difusa (Dg. Dif; osteoporosis de origen desconocido).
Como consecuencia de las lesiones óseas puede haber compresión radicular o medular por aplastamiento vertebral.
Infecciones: Consecuencia de la alteración de la inmunidad humoral, disminución de la concentración de Ig’s normales, y del tratamiento con corticoides y quimioterápicos, aumenta el riesgo de infección (mayoritariamente de gérmenes encapsulados, neumonía y pielonefritis, por Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli y gramnegativos)
Afectación renal: Insuficiencia renal posible por:
Hipercalcemia: produce hipercalciuria y diuresis osmótica, que genera depleción de volumen y falla renal. También pueden haber depósitos de calcio que generen nefritis intersticial
Excreción de cadenas ligeras: Es la causa más frecuente de IR en MM. Hay proteinuria de Bence-Jones, cuyo mecanismo de nefrotoxicidad es desconocido.
Otras: hiperuricemia, amiloidosis, pielonefritis a repetición, síndrome de hiperviscosidad, consumo de AINE e infiltración al riñón por cél. Plasmáticas.
Insuficiencia de médula ósea: Se produce anemia por la ocupación de la MO por las cél plasmáticas
Hipercalcemia: hasta en el 30%. Que produce síntomas como anorexia, nauseas, vómitos, poliuria, polidipsia, estreñimiento y confusión.
Hiperviscosidad: muy poco frecuente (en MM igM e IgG3), se presenta con alteraciones neurológicas, visuales (fondo de ojo con venas tortuosas y dilatadas), alteraciones hemorrágicas, insuficiencia cardíaca y circulatoria.
La valoración clínica de los pacientes con mieloma incluye una exploración física cuidadosa en busca de dolor óseo a la palpación y tumoraciones.
Diagnóstico
La tríada clásica del mieloma incluye plasmocitosis medular (>10%), lesiones osteolíticas y un componente M en el suero, la orina, o ambos.
Criterios de Swog:
C. Mayores:
a) Plasmocitoma en biopsia tisular
b) Células plasmáticas en MO superiores al 30%
c) Pico monoclonal sérico >3,5 g/dl si es IgG
Pico monoclonal sérico > 2 g/dl si es IgA
Proteinuria de cadenas ligeras > 1g/día
C. Menores:
1) Celularidad plasmática en MO entre 10 y 30%
2) Pico monoclonal inferior al criterio mayor
3) Lesiones osteolíticas radiológicas
4) Disminución de Ig normales
Se considera diagnóstico de mieloma cuando se reúne el criterio A o B con criterios menores, o cuando existe aisladamente el criterio C, o cuando se reúnen criterios menores entre sí.
Criterios de Kyle:
Más del 10% de células plasmáticas en MO
Demostración de plasmocitoma
Componende M en suero IgG >3 g/dl, IgA>2 g/dl, cadenas ligeras en orina >1g en 24 hrs, lesiones osteolíticas.
Se considera diagnóstico de mieloma: se exige presencia de más del 10% de cél plasmáticas en MO, o demostración de plasmocitoma más uno de los siguientes:
Componente en suero IgG >3g/dl, IgA >2g/dl
Cadenas ligeras en orina >g/ 24hrs
Lesiones osteolíticas
Estadificación del MM (Se ha reemplazado por el ISS)
** Extra: según Harrison:
Las radiografías de tórax y huesos pueden indicar la presencia de lesiones líticas u osteopenia difusa. Las imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) son un método sensible para corroborar la compresión de médula o raíces nerviosas en individuos con síndromes dolorosos. En las biometrías hemáticas completas puede encontrarse anemia, y la velocidad de eritrosedimentación está elevada.
Un número muy escaso (cerca del 2%) de pacientes tiene leucemia de células plasmáticas, con >2 000 células/μl. Esto ocurre con una frecuencia desproporcionadamente alta en los mielomas IgD (12%) e IgE (25%).
Puede haber concentraciones séricas altas de calcio, nitrógeno ureico, creatinina y ácido úrico. La electroforesis de las proteínas y la medición de las inmunoglobulinas séricas sirven para detectar y caracterizar los picos M, junto con la inmunoelectroforesis, que es muy sensible para identificar las concentraciones bajas de los componentes M que no se descubren con la electroforesis de las proteínas. Es necesario analizar una muestra de orina de 24 h para medir la excreción de proteínas Bence Jones. La fosfatasa alcalina sérica suele ser normal a pesar de la extensa afectación ósea, debido a la falta de actividad osteoblástica. También es importante cuantificar la microglobulina β2 sérica.
Tratamiento:
En etapa inicial, asintomática, puede no tratarse ya que no prolonga la supervivencia. El mieloma latente tampoco requiere tratamiento.
Cuando es sintomático hay que comenzar tratamiento quimioterápico.
Pacientes mayores a 70 años que no van a recibir autotransplante , melfalán o ciclofosfamida con prednisona. Se debe mantener al menos un año en pacientes que hayan conseguido el plateau, el tratamiento de mantención es talidomisa o esteroides.
En pacientes menores a 70 años: poliquimioterapia como bortezomib (inhibidor proteasoma) más dexametasona en dosis altas para pasar a la fase de consolidación con autotransplante de progenitores hematopoyéticos.
RAM: La talidomida trombosis y neuropatía periférica.
Lenalidomida: trombosis y citopenias
Bortezomib: neuropatía periférica y diarrea
En la talidomida y lenalidomida se debe iniciar el tratamiento profiláctico con AAS o HBPM por el alto riesgo trombótico.
Se considera remisión completa la ausencia de paraproteína en suero y orina, determinada con inmunofijación y mantenida por 6 semanas, desaparición plasmocitoma, existencia de menos de un 5% de cél plasmáticas en la MO y la estabilización del número y tamaño de lesiones osteolíticas.
Pronóstico y Seguimiento:
