Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 49 años

Garantías

a.  Garantía de acceso: Todo Beneficiario entre 35 y 49 años:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.

• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento.

1. Garantía de Oportunidad:

   • Diagnóstico Confirmación dentro de 30 días desde la sospecha.

   • Tratamiento Intervención Quirúrgica dentro de 90 días desde confirmación diagnóstica.

2. Garantía de protección financiera:

   • Fonasa A y B tienen copago 0, Fonasa C copago 10% del valor del arancel, Fonasa D copago 20% del valor del arancel.

   • Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias, periodicidad y arancel para Fonasa D)

Objetivo guía

1. INTRODUCCIÓN:

El cáncer de vesícula biliar se presenta habitualmente asociado a enfermedad litiásica con diagnóstico tardío, con el peor pronóstico de todos los cánceres gastrointestinales y hepatobiliares.

Epidemiología:

La enfermedad litiásica vesicular es un problema de alta prevalencia en Chile, siendo más frecuente en el sexo femenino (50% en mujeres en edad media) y a mayor edad. La presencia de colelitiasis con diagnóstico tardío se ha identificado como el principal factor de riesgo en pacientes que desarrollaron cáncer de vesícula. La Mortalidad en Chile por cáncer de vesícula es una de las más altas en el mundo, siendo en el sexo femenino la primera causa de mortalidad por tumores malignos. En el grupo de mujeres menores de 40 años la tasa es de 3,5/100.000 hab mientras en los hombres de la misma edad apenas alcanza a 0,5/100.000 hab. En el grupo de 40 a 49 años, la tasa en las mujeres aumenta 7 veces y luego continúa replicándose en cada decenio hasta alcanzar su máximo entre los 70 a 79 años.   

Objetivo de la guía:   

• Orientar a médicos generales y otros no especialistas respecto del manejo de los pacientes con sospecha diagnóstica de colelitiasis.
• Aportar recomendaciones sobre el manejo del cáncer de vesícula desde su prevención hasta el tratamiento de los casos avanzados, basadas en la mejor evidencia científica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto nacional.
• Disminuir la variabilidad de la atención en el manejo preventivo y el tratamiento del cáncer de vesícula.
• Apoyar la identificación de estándares para la evaluación de estructuras, procesos y resultados de las instituciones involucradas en el manejo de pacientes con colelitiasis y cáncer de vesícula.
• Apoyar la definición del régimen de garantías explícitas en salud, en lo que al cáncer de vesícula se refiere.   

2. ALCANCE DE LA GUIA:

Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía:

• Mujeres asintomáticas con factores de riesgo para cáncer de vesícula
• Población sintomática de ambos sexos de 35 a 49 años de edad.
• Población con cáncer de vesícula diagnosticado con cualquier estado de avance.

RECOMENDACIONES

a. Diagnóstico Tamizaje:

Screening de rutina con ecografía abdominal no está recomendado para la detección de cáncer de vesícula. Se recomienda realizar la investigación de factores de riesgo en mujeres asintomáticas en torno a los 40 años de edad. Los factores de riesgo a evaluar son:

• Multiparidad
• IMC >27
• Nivel educacional <8 años
• Ascendencia mapuche (al menos 1 apellido)

– Sospecha diagnóstica basada en:

• Dolor tipo cólico en zona de vesícula biliar relacionado o no con ingesta de grasas.
• Edad en torno a los 40 años, en particular en sexo femenino.   

– Confirmación Diagnóstica: 

Ecografía (dentro de 60 días desde sospecha). Se recomienda que en pacientes sintomáticos la ecotomografía sea ejecutada en un plazo no mayor a 45 días desde su solicitud, coincidente con el episodio de dolor cólico. Los pacientes con colelitiasis o hallazgos sugerentes de cáncer de vesícula deben ser derivados a cirugía para evaluación y tratamiento quirúrgico En atención primaria se debe considerar la solicitud de exámenes preoperatorios debe ajustar a la edad, riesgo quirúrgico del paciente (según clasificación ASA) y sus antecedentes clínicos. Como mínimo, se recomienda solicitar:

• Hemograma
• Bilirrubina total y conjugada
• Transaminasas GOT/GPT
• Fosfatasas alcalinas
• Protrombina
• Grupo y Rh
• Glicemia
• Nitrógeno ureico   

b. Tratamiento:   

–      Los pacientes portadores de colelitiasis deben ser sometidos a colecistectomía, en especial aquellos con cálculos ³’3 cm o volumen de cálculos >10 ml y/o pólipos ‘³’1 cm.

–      La modalidad de la cirugía va a depender de la evaluación clínica y la ecografía del paciente y las condiciones de equipamiento y experiencia del equipo humano. Sin embargo:

• Se debe privilegiar la cirugía laparoscópica, quedando reservada la cirugía abierta a los casos con contraindicación de laparoscopía.

• Criterios recomendados de selección para vía laparoscópica ambulatoria:

  • Paciente menor de 60 años

  • ASA I y II compensado

  • Ecografía (<3 meses): colelitiasis y/o pólipos, sin dilatación de vía biliar

  • Pruebas de función hepática normales

  • Apoyo familiar con el alta precoz

  • Teléfono disponible

  • Residencia en radio urbano cercano al hospital

  • IMC <35

–      Si existe la sospecha de Coledocolitiasis (su asociación va de un 10 a 20 %) por antecedentes clínicos, ictericia o coluria en alguno de los episodios de dolor, aumento del diámetro de la vía biliar en la ecotomografía, Fosfatasas Alcalinas elevadas o diámetro del cístico aumentado, las alternativas son varias, dependiendo del tamaño de los cálculos, de la capacitación de los cirujanos y disponibilidades tecnológicas, siendo ideal la colangiografía transcística.

–      En pacientes con sospecha preoperatoria o intraoperatoria de cáncer de vesícula debe cambiarse la técnica a cirugía abierta por el riesgo de diseminación. –      Los pacientes con diagnóstico definitivo de cáncer vesicular según informe a anatomía patológica deben ser sometidos a cirugía oncológica.     

c. Rehabilitación y Seguimiento   

Seguimiento:

–      Todos los pacientes operados deben recibir al menos un control por cirujano alrededor de dos semanas después de la cirugía.

–      Todas las personas con cáncer vesicular diagnosticado, cualquiera sea su estadío, deben ser objeto de seguimiento anual hasta que fallezcan o por un mínimo de 5 años.