Obstrucción Intestinal

Definición

La obstrucción intestinal (OI) corresponde a la detención del tránsito del contenido intestinal debido a una causa mecánica (también llamada íleo mecánico).

La importancia de este cuadro radica en la urgencia de su tratamiento.

Epidemiología

La OI es uno de los trastornos quirúrgicos más comunes del intestino delgado. Representa el 20% de las admisiones quirúrgicas agudas.

Aumenta su incidencia a mayor edad.

85-90% son a nivel de intestino delgado y 10-12% a nivel de intestino grueso.

En los países industrializados la principal causa de OI de intestino delgado corresponde a adherencias postoperatorias o bridas (60%), seguido por tumores malignos, hernias, y la enfermedad de Crohn.

Las operaciones que más se asocian a las bridas son: cirugía colorrectal > cirugías ginecológicas > reparación de hernias > apendicitis.

Fisiopatología

Etiología

• Adherencias: son la causa más común de obstrucción mecánica del intestino delgado. En adultos es frecuente observar adherencias adquiridas secundarias a operaciones abdominales o procesos inflamatorios. En niños se ven bandas congénitas.
• Neoplasias: las neoplasias intrínsecas del intestino delgado pueden ocluir progresivamente el lumen intestinal o servir como punto de origen en la intususcepción.
• Hernias: incarceración de una hernia externa.
• Enfermedad inflamatoria intestinal: causa obstrucción cuando el lumen se estrecha por la inflamación o la fibrosis de la pared.
• Vólvulo: corresponde a la rotación de las asas intestinales alrededor de un punto fijo, a menudo como consecuencia de anomalías congénitas o adherencias adquiridas.
• Intususcepción intestinal: corresponde a la invaginación de un asa de intestino dentro de sí misma. Se presenta generalmente en niños.
• Cuerpos extraños: bezoares y cuerpos extraños ingeridos pueden pasar al intestino y bloquear su lumen.
• Íleo biliar: es el paso de un cálculo biliar grande hacia el intestino a través de una fístula colecisto-entérica.
• Estenosis: estenosis del lumen intestinal debida a una lesión por isquemia, daño por radiación o trauma quirúrgico.
• Hematoma: espontáneo o también secundario a un trauma abdominal, pudiendo ocluir el lumen intestinal.
• Fibrosis quística: provoca una obstrucción crónica parcial del íleon distal y del colon derecho en adolescentes y adultos.

Manifestaciones Clínicas

El cuadro clínico se caracteriza por: Dolor + Vómitos + Cese de eliminación de gases y heces por ano + Distensión abdominal.

Síntomas:

• Dolor: de tipo cólico periumbilical o difuso, poco localizado. Un dolor que recurre cada 3-4 minutos orienta a obstrucción en intestino delgado proximal, mientras que un dolor que recurre cada 15-20 minutos orienta a obstrucción en intestino delgado distal o colon.
• Vómitos: casi invariables. Inicialmente contienen bilis, moco y secreciones intestinales, pero pueden convertirse en vómitos fecaloídeos.
• Singultus: el hipo es común en estos pacientes.
• Sensación de distensión abdominal.
• Ausencia de eliminación de gases y heces.

Signos:

• Deshidratación.
• Distensión abdominal.
• Aumento de la frecuencia y del tono de los ruidos hidroaéreos.
• Bazuqueo.
• Masa abdominal palpable: en obstrucción estrangulante en asa cerrada de intestino delgado.

Estudio Diagnóstico

El diagnóstico es clínico y debe ser confirmado por imagen.

Exámenes de laboratorio

Inespecíficos para fines diagnósticos. Una leucocitosis > 15.000 puede ser indicadora de compromiso vascular, pero no es patognomónica. Puede observarse falla renal secundaria a la deshidratación y acidosis metabólica que sugiere compromiso vascular. También pueden elevarse los niveles de amilasa sérica.

Imágenes

• Radiografía simple de abdomen: es el examen más importante cuando no está disponible la TAC. Debe ser tomada en decúbito y en posición de pies para ver el intestino distendido. Muestra distensión gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstrucción y en la placa tomada con el enfermo en posición de pies se pueden ver los característicos niveles hidroaéreos dentro de las asas intestinales distendidas.
• Tomografía axial computarizada (TAC): debe solicitarse como primera línea, muestra ubicación de la OI, causa, complicaciones y diagnósticos diferenciales.

Procedimientos diagnósticos

• Colonoscopía o rectosigmoidoscopía: puede ser necesaria y de utilidad diagnóstica en algunos casos de obstrucción de colon izquierdo o rectosigmoides. Terapéutica en vólvulo de sigmoides.

Diagnóstico Diferencial

• Íleo prolongado:
  • Neurogénico: lesión medular, proceso retroperitoneal, cólico ureteral.
  • Metabólico: hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, uremia, hipotiroidismo, cetoacidosis.
  • Fármacos: vincristina, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, psicotrópicos, antihistamínicos, opioides, antagonistas de canales de calcio.
  • Postquirúrgico: colecistectomía (más de 48 horas), resección colónica (5-7 días), gastrectomías, pancreatoduodenectomías.
  • Infeccioso/inflamatorio: sepsis, neumonía, peritonitis aguda, pancreatitis aguda, apendicitis aguda, gastroenteritis aguda, herpes zóster, tétano, etc.
• Disección o rotura de grandes vasos sanguíneos.
• Accidente vascular mesentérico.
• Pseudoobstrucción intestinal primaria: trastorno de la motilidad crónico que a menudo imita una obstrucción mecánica.
• Síndrome de Ogilvie (seudoobstrucción colónica aguda): corresponde a una distensión colónica masiva en ausencia de obstrucción mecánica. Se caracteriza por dilatación masiva del ciego (diámetro > 10 cm) y de colon derecho en la radiografía abdominal. Es un tipo de megacolon, a veces referido como «megacolon agudo», para distinguirla de megacolon tóxico.

Tratamiento

En general es quirúrgico y de urgencia.

• Hidratación: con abundante suero fisiológico endovenoso por vías periféricas.
• Sonda vesical: para calcular balance hídrico en forma estricta.
• Antibióticos de amplio espectro: indicados en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal.
• Reposo digestivo.
• Descompresión gastrointestinal: intubación nasogástrica.
• Cirugía: el procedimiento quirúrgico a realizar varía de acuerdo a la etiología de la obstrucción. Además, se debe examinar el intestino afectado y resecar el tejido no viable independiente de la causa de la obstrucción

La terapia conservadora es recomendada inicialmente para:

• OI parcial (incompleta) del intestino delgado.
• OI que ocurre en el período postoperatorio temprano.
• OI debida a enfermedad de Crohn.
• OI debida a carcinomatosis.
• OI complicada.
• OI en asa ciega.
• OI de colon.
• OI por neoplasia.
• OI por hernia incarcerada.

En OI de intestino delgado:

• Si es una obstrucción intestinal simple por bridas o secundaria a un proceso inflamatorio (diverticulitis aguda) o íleos a repetición, sin compromiso hemodinámico/vascular (OI no complicada), se puede realizar un tratamiento médico conservador en espera por 12-24 horas.
• Si es una obstrucción intestinal complicada por hernia atascada o compromiso vascular, se debe realizar una cirugía de urgencia.
• Tratamiento quirúrgico:
  • Obstrucción intestinal simple > 12-24 horas
  • Compromiso vascular y gangrena intestinal

En OI de colon:

• Siempre cirugía

Bibliografía

Chomalí, P. (2015). Obstrucción Intestinal. En F. Crovari, Manual de Patología Quirúrgica (pags. 141-150). Santiago de Chile: Ediciones UC.