Obstrucción intestinal

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• La Obstrucción intestinal en el recién nacido se presenta con la tríada de vómitos biliosos, distensión abdominal y falta de expulsión de meconio, y es provocado por anomalías congénitas variadas del tubo digestivo.
• En lactantes y niños mayores las causas adquiridas son las más frecuentes, entre ellas están las adherencias post operatorias, las hernias y la invaginación intestinal.
• La imagen de mayor utilidad en la orientación diagnóstica es la radiografía simple de abdomen.
• El tratamiento definitivo es quirúrgico pero el manejo médico con reposición de volumen, cuidado de la glicemia, régimen cero, descompresión gástrica y manejo del dolor forman parte esencial del tratamiento.

Caso clínico tipo

Niña de 8 años con antecedente de apendicectomía hace 2 meses. Llega a servicio de urgencia con cuadro de dolor abdominal asociado a vómitos de contenido bilioso.

Definición

Impedimento al paso del contenido intestinal que puede ser causado por cualquier elemento que dificulte su progresión.

Etiología – Epidemiología – Fisipatología

Obstrucción intestinal (OI) en el recién nacido (RN):

1. Obstrucción duodenal: 
   • Puede ser causada por una atresia duodenal (lo más frecuente), estenosis duodenal, membrana duodenal o páncreas anular. La atresia duodenal afecta a la segunda porción del duodeno y se asocia a la trisomia 21 en cerca de un 30% de los pacientes afectados.
2. Atresia intestinal:
   1. Es más frecuente en el íleon distal. Usualmente es única, pero puede presentarse en varios puntos, contiguos o dispersos, a lo largo del mesenterio. La causa precisa se desconoce, pero se cree que puede deberse a un accidente vascular in útero.
3. Malrotación y Vólvulo:
   • El intestino al no estar fijo en estos casos, rota en torno al delgado mesenterio que contiene a la arteria mesentérica superior, provocando la obstrucción de esta. El íleon terminal y el ciego son arrastrados en éste vólvulo que da dos o tres vueltas que se aprietan firmemente. La fata de irrigación del intestino progresa provocando un estrangulamiento y oclusión intestinal. Inicialmente los pacientes presentan vómitos biliosos y un abdomen blando y no distendido.
4. Duplicación intestinal:
   • Un segmento del intestino se duplica, de tal forma que existe una irrigación sanguínea y una pared común, pero la mucosa de ambos segmentos es independiente. Las duplicaciones pueden presentarse como segmentos quísticos de tamaño variable, no comunicados con el lumen, que provocan OI al dilatarse y comprimir o angular el intestino.
5. Enfermedad de Hirschsprung:
   • Existe ausencia de células ganglionares en la submucosa y en los plexos mientéricos de un segmento del intestino, además hay fibras colinérgicas engrosadas. El segmento del intestino del intestino afectado se encuentra constantemente contraído y al no relajarse impide la progresión de la onda peristáltica. De esta forma existe una OI funcional. El diagnóstico se confirma con biopsias de succión rectal.
6. Ileo meconial: 
   • La fibrosis quística puede provocar cambios en la consistencia del meconio, produciéndose un meconio gomoso y adherente que puede obstruir el intestino próximal a la válvula íleo cecal. Esta condición es denominada íleo meconial.

OI en niños:

1. Obstrucción intestinal por bridas: 
   • Bandas congénitas: Bandas de Meckel (entre un divertículo de meckel y ombligo), bandas de Ladd (entre la pared abdominal, el colon y el duodeno, en una malrotación). Bandas o adherencias postoperatorias: causa de OI más frecuente que las bandas congénitas. Ocurren como complicación de cualquier cirugía intra abdominal. La OI por bridas en niños tiene una incidencia entre un 2 y un 30 % y es más frecuente en RN. La mayor parte de las OI por bridas se presentan precozmente después de la cirugía (80% antes de los dos años) y la mayor parte de ellas son secundarias a apendicectomías (20%).
2. Hernias inguinales:
   • Pueden atascarse y presentar un cuadro de OI. En el descenso testicular hacia el escroto, el testículo arrastra al peritoneo formando un divertículo: el proceso peritoneo vaginal. Éste comienza a obliterarse luego del nacimiento, completándose el proceso alrededor del primer año de vida. La falla en el cierre del proceso peritoneo vaginal explica una serie de cuadros clínicos en el RN y niños: hernia inguinal, hidrocele e hidrocele o quiste del cordón.
3. Invaginación intestinal: 
   • Ocurre cuando un segmento de intestino se introduce dentro del segmento de intestino distal adyacente a él. Es una de las emergencias quirúrgicas más frecuentes en menores de 2 años. El 90% son idiopáticas. Es más frecuente encontrar lesiones órganicas como causa de invaginación en pacientes mayores: pólipos, divertículos de Meckel, duplicación intestinal, tumores, etc. El 70% de las invaginaciones ocurren entre los 2 y 12 meses, con un pico de incidencia entre los 4 y 7 meses. Los niños son afectados con mayor frecuencia que las niñas.

Diagnóstico

Presentación clínica: 

• Vómitos biliosos, distensión abdominal y retardo o ausencia de eliminación de meconio (en RN).

Estudios de imágenes:

• Radiografía simple de abdomen: es el estudio de imágenes más importante, simple y barato. Permite definir el nivel de obstrucción y en ocasiones obtener ciertas imágenes características: – Obstrucción duodenal: Doble burbuja, cada una llena con un nivel hidroaéreo y ausencia de gas en el intestino distal. – Atresia intestinal: Unos pocos niveles con asas muy dilatadas en una obstrucción proximal o un número mayor de asas distendidas en una obstrucción distal. – Enfermedad de Hirschsprung: distensión abdominal con múltiples asas distendidas y niveles hidroaéreos, sugerente de OI distal. – Íleo meconial: OI distal que puede no tener niveles debido a la consistencia firme del meconio.
• Estudios contrastados: son útiles en algunos pacientes, un trago de bario o de contraste hidrosoluble puede ser útil para demostrar una malrotación intestinal y vólvulo o una obstrucción incompleta en casos de membrana duodenal. El enema es útil en las obstrucciones bajas como enfermedad de Hirschsprung o íleo meconial.

Tratamiento

OI en RN: 

Tratamiento quirúrgico:

• Obstrucción duodenal: el tratamiento de la atresia duodenal consiste en anastomosar ambos cabos del duodeno. Los pacientes con estenosis o membranas pueden ser sometidos a duodenoplastía.
• Atresia intestinal: Anastomosar las asas del intestino.
• Malrotación y vólvulo: Se debe realizar una exploración (laparotomía o laparoscopía), destorcer el intestino, liberar las adherencias y ensanchar el mesenterio universal. Habitualmente se realiza una apendicectomía.
• Enfermedad de Hirschsprung: formación de ostomías en el intestino normal, sobre el área de transición. La operación definitiva se realiza entre los 3 y 6 meses y consiste en descender el colon y anastamosarlo sobre la línea pectínea.

OI en niños: 

El tratamiento de cualquier paciente con OI se basa en dos pilares: reanimación fluidos endovenosos y descompresión gastrointestinal. A estos debe agregarse el manejo del dolor y la exploración quirúrgica cuando existe obstrucción completa, en asa ciega, compromiso vascular o falta de respuesta al tratamiento médico.

• Hernia inguinal: la reducción debe intentarse si no existen signos de isquemia intestinal, de lo contrario debe trasladarse al paciente a pabellón para realizarse una exploración. La reducción se realiza con la punta de los dedos de la mano derecha que empujan el fondo del saco herniario, mientras que los dedos de la mano izquierda sujetan el cuello de la hernia sobre el anillo inguinal superficial impidiendo que el contenido se desplace sobre este. Si la reducción es exitosa el paciente debe ser hospitalizado y la hernia reparada antes del alta. Si la reducción no es exitosa el paciente debe ir a pabellón después de una resucitación adecuada con volumen.