Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más

Garantías

Garantía de acceso: Todo beneficiario de 15 años y más

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento.
• En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo.
• Acceso a monitoreo continuo de presión arterial, según indicación médica.

Garantía de oportunidad: Diagnóstico

• Confirmación diagnóstica: dentro de 45 días desde sospecha.

Tratamiento

• Inicio dentro de 24 horas desde confirmación diagnóstica.
• Atención con especialista: dentro de 45 días desde la derivación, según indicación médica.

Objetivo guía

El objetivo de esta guía es contribuir a la reducción de la mortalidad y morbilidad asociada a la HTA, a través de la entrega de recomendaciones basada en la mejor evidencia disponible para mejorar la práctica clínica de los profesionales en la confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento.

RECOMENDACIONES

DEFINICIÓN

La hipertensión arterial corresponde a la elevación persistente de la presión arterial sobre límites normales, que por convención se ha definido en PAS ≥ 140 mmHg y PAD ≥ 90 mmHg. La presión arterial tiene una muy estrecha relación con riesgo cardiovascular, siendo esta asociación más fuerte para la presión arterial sistólica que para la diastólica. Debido a esto se considera que el valor óptimo de presión arterial sería de 115/75 mmHg.

 Confirmación diagnóstica Para la confirmación diagnóstica se utiliza el perfil de presión arterial que consiste en realizar al menos dos mediciones adicionales de presión arterial en cada brazo, separados al menos 30 segundos, en días distintos y en un lapso no mayor a 15 días. Si los valores difieren por más de 5 mmHg, se deben tomar lecturas adicionales hasta estabilizar los valores. Se clasificará como hipertenso a personas cuyo promedio de mediciones sean mayor o igual a 140/90 mmHg. En la evaluación inicial se toman mediciones en ambos brazos y para las mediciones posteriores, se elige aquel brazo con valor de presión arterial más alta. La realizar la medición de presión arterial, las personas deben estar en reposo al menos 5 minutos, evacuar vejiga en caso necesario y al menos 30 minutos sin han realizado ejercicio físico intenso, han fumado, tomado café o alcohol.

• Rol del Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA)

MAPA: técnica de evaluación no invasiva de presión arterial, que permite su medición en un período prolongado, que habitualmente es de 24 horas. Su rol es confirmar el diagóstico en las siguientes situaciones:

• Sospecha de HTA del “delantal blanco”
• Hipertensión episódica
• Disfunción autonómica
• Sospecha de resistencia a tratamiento

Clasificación 

Esta guía utiliza la clasificación de la Sociedad Europea de HTA, la cual define categorías.

La importancia de las categorías normal y normal alta es el mayor riesgo de presentar hipertensión. 

¿Qué hacer una vez confirmada la Hipertensión Arterial?

• Evaluación inicial

Una vez confirmada la HTA es necesario realizar una evaluación clínica integral, con el objetivo de pesquisar otros factores de riesgo cardiovascular, daño en órgano blanco y/o comorbilidad lo que permitirá establecer el nivel de riesgo cardiovascular (RCV) del paciente.

Anamnesis y exámen físico. Medición de:

• Presión arterial en ambos brazos, para seleccionar el brazo con la mayor presión para controles posteriores de existir una diferencia. Controlar presiones en dos posiciones (decúbito/de pie o sentado/de pie).
• Pulso
• Peso, estatura.
• Cálculo de índice de masa corporal (IMC).
• Circunferencia de cintura.

Solicitud de examenes básicos de laboratorio, que debe incluír: hemtocrito, creatinina plasmática, exmane completo de orina, glicemia, uricemia, perfil lipídico, potasio plasmático y electrocardiograma.

• Riesgo Cardiovascular

En la población general, la HTA se presenta junto a otros factores de riesgo cardiovascular, potenciando su efecto, así el RCV global es mayor que la suma de los riesgos individuales. Las metas y estrategias de tratamiento deben ser diferenciadas, graduando la intensidad de la intervención de acuerdo al nivel de riesgo, permitiendo maximizar la costo-efectividad del manejo de las personas hipertensas.

A contar del 2009, en el Sistema Público de Salud, el Programa de Salud Cardiovascular promueve el uso de Tablas de riesgo cardiovascular para la población chilena, adaptando la escala de riesgo coronoario de Framingham, considerando incidencia de eventos coronarios, prevalencia de factores de riesgo como colesterol total, colesterol HDL, presión arterial, diabetes y tabaquismo según edad y sexo, en población chilena de 35 a 74 años. Algunos grupos se definen como de muy alto riesgo cardiovascular, solamente por sus antecedentes y en los cuáles no corresponde utilizar tablas de estratificación de riesgo

c) Descartar causa de Hipertensión Arterial Secundaria Al momento del diagnóstico, sospechar HTA secundaria si existen las siguientes claves:

• Comienzo < 30 o > 55 años.
• PA ≥ 160/100 mmHg, particularmente si se asocia a repercusión orgánica.
• HTA resistente a tratamiento.

Durante el seguimiento, sospechar HTA secundaria si aparecen las siguientes claves:

• Hipertensión refractaria a tres drogas, una de ellas un diurético.

– Elevación importante y persistente de la PA sobre valores previamente estables. – Hiperaldosteronismo primario Hipokalemia bajo 3.8 mEq/L en pacientes usuarios de diuréticos en dosis habituales Enfermedad Renovascular:

• Elevación de creatininemia en relación a uso de IECA o ARA II.
• Historia de episodios recurrentes de EPA o ICC inexplicables.

TRATAMIENTO 

Objetivo principal: Reducir el riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular, a través del control de todos los factores de riesgo CV modificables identificados. Para lograr el control de la HTA, se requiere una selección apropiada de fármacos antihipertensivos con metas diferenciadas de acuerdo a la clasificación de RCV individual.

• Metas terapéuticas recomendadas
• Hipertensos con RCV bajo, moderado y alto lograr cifras de PA < 140/90 mmHg.
• Hipertensos con RCV muy alto, diabetes y/o nefropatía lograr PA < 130/80 mmHg.
• Cambios de estilo de vida que se recomiendan

• Inicio de tratamiento farmacológico

Personas con PA ≥ 160/100 mmHg y aquellas con RCV alto o muy alto, se benefician del tratamiento farmacológico desde el momento del diagnóstico de HTA. En pacientes hipertensos con RCV bajo, es posible inciar cambios en estilo de vida y esperar 3 meses antes de iniciar el tratamiento farmacológico. Si después de este tiempo la PA no se normaliza, iniciar tratamiento farmacológico.

• ¿ Cúando iniciar monoterapia o terapia combinada? Recomendaciones
• 

La monoterapia es efectiva en alcanzar las metas terapéuticas en un 20-30% de los casos, principalmente en aquellos hipertensos en etapa 1. Se puede iniciar monoterapia en pacientes hipertensos con RCV bajo o moderado. La combinación de fármacos en el tratamiento de la HTA, permite lograr reducción de PA en un período de tiempo más corto que la monoterapia. Otra ventaja es que puede utilizarse fármacos en dosis más bajas, reduciendo efectos secundarios en comparación con la monoterapia en dosis plena. 

 e) Elección de fármaco Antihipertensivo inicial Pacientes hipertensos con RCV bajo o moderado y sin comorbilidad Se recomienda tomar la primera decisión de acuerdo a la edad. Paso 1: En menores de 55 años se describe una mejor respuesta terapéutica con fármacos que inhiben la activación del eje renina-angiotensina y betabloqueadores. Basado en eso, los B- bloqueadores e IECA sería la mejor elección de terapia inicial en pacientes hipertensos jóvenes. En mayores de 55 años, quienes tienen mayor rigidez arterial y maro sensibilidad a la sal, la evidencia muestra que el uso de calcioantagonistas o diuréticos tiazídicos, son los que probablemente confieren mayor benficio como fármaco de primera línea. Paso 2: Si al cabo de un plazo máximo de 3 meses no se logran metas terapéuticas, muchos pacientes requerirán más de un fármaco para lograr la normotensión. Paso 3: Si no se logran metas, es posible adicionar un tercer fármaco en el tratamiento de la HTA, a pesar de la existencia de escasa evidencia que respalde esta decisión. Las guías promueven la combinación de IECA (o ARA II) + Calcioantagonista + Diurético tiazídico. Paso 4: Si no se logra la normotensión con el tratamiento combinado de 3 fármacos, referir para evaluación por especialista, quien decidirá la conveniencia de añadir un cuarto fármaco o realizar otros cambios en el tratamiento.

Pacientes hipertensos con RCV alto o muy alto, DOB, condiciones clínicas asociadas o comorbilidad, existen recomendaciones de fármacos específicas por su efectividad en el tratamiento.

Rol Aspirina en pacientes hipertensos. Recomendaciones 

Rol de estatinas en pacientes hipertensos. Recomendaciones 

DEFINICIÓN CRISIS HTA Y TRATAMIENTO

Situación clínica derivada de un alza de la presión arterial, que obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la PA. Se distinguen: Urgencia hipertensiva: Situación clínica en que la elevación brusca y sintomática de la PA debe ser controlada en forma rápida, pero no inmediata (en días).En general no hay riesgo vital. Causas más frecuentes:

• Hipertensión con PAD > 130 mmHg no complicada.
• HTA asociada a: IC sin EPA, Angina estable, Crisis isquémica transitoria.
• HTA severa en transplantado.
• Infarto cerebral, etc.

Emergencia Hipertensiva: situación clínica en que la PA es de tal magnitud, en que la vida del paciente o integridad de los órganos vitales (daño órgano blanco) están amenazados, lo cuál obliga a su control inmediato, en minutos u horas. Causas más frecuentes, HTA asociada a:

• Insuficiencia ventricular izquierda aguda.
• Insuficiencia coronaria aguda.
• Aneurisma disecante de la aorta.
• Hemorragia intracraneala, subaracnoidea, TEC, etc.

Tratamiento Emergencia Hipertensivas

Especial énfasis en: Tipo de droga a utilizar, meta que se quiere lograr: debido a que existen situaciones en que se requiere una rápida normalización de la PA como: EPA, disección aórtica, y velocidad de reducción de la PA: en una disección aórtica o EPA se debe reducir la PA en minutos, pero en una ECV se recomienda evitar la terapia hipotensora en los primeros 10 días post- ECV a menos que la PAM > 130 mmHg, PAD> 120 mmHg, PAS > 200 mmHg o exista insuficiencia cardíaca, sospecha o presencia de disección aórtica, en paciente en quienes se planifique trombolisis. 

Tratamiento Urgencias Hipertensivas

Seguimiento

Alcanzados los objetivos terapéuticos, vigilar que se mantengan los logros obtenidos y monitorear la incidencia de DOB subclínico, deterioro de parámetros clínicos u otras complicaciones. Pacientes con RCV alto y muy alto requieren mayor frecuencia de controles cada 3 meses, en tanto aquellos con RCV bajo pueden controlarse cada 6 meses. El tratamiento de HTA debe continuarse de por vida. El AUGE establece control anual de exámenes en los pacientes con HTA,sin evidencia que avale un tiempo adecuado. A excepción de electrocardiograma cuyo control es anual. Por otro lado, se ha establecido el control anual de microalbuminuria cuando ésta es negativa. Si es positiva, confirmar con una nueva prueba, la cual se repite en un plazo máximo de 6 meses