Resumen
La praxis médica, en su relación con la industria vinculada con el sector salud (farmacéutica, dispositivos médicos y de alimentos), nos enfrenta de forma cotidiana a situaciones que conllevan conflictos de interés. En este documento se explorá la evidencia disponible asociada a los efectos negativos (muchas veces inconscientes) que tienen los conflictos de interés con la industria sobre nuestro ejercicio profesional, exponiéndose además una propuesta que busca evitar, hasta suprimir, los conflictos de interés que rodean la práctica profesional del médico hoy por hoy.
Identificación:
Autores: Dr. Pablo Santa Cruz & Dr. Cristóbal Cuadrado
Revisor: Dr. Cristóbal Cuadrado [1]cristobalcuadrado@med.uchile.cl
Versión: 1.0.
Fecha: 20 Agosto 2013.
Existe una larga tradición de convenios entre la profesión médica y las industrias farmacéutica, de dispositivos médicos y de alimentos. Dicha tradición incluye importantes flujos de dinero desde dichas industrias hacia la profesión médica (financiamientos, obsequios) e implica distintos grados de injerencia de las compañías en las decisiones profesionales de los financiados (individuos y/o instituciones). Ejemplos típicos son los auspicios a sociedades científicas, a la educación médica (congresos, etc.), a revistas y a instituciones académicas; y a nivel individual, las visitas promocionales, los obsequios, las cenas llamadas “educativas”, las inscripciones a congresos, los viajes, revistas, libros, medicamentos para uso personal o familiar, etc. Una minoría recibe además honorarios por investigación, conferencias y consultorías (las dos últimas, labores de marketing). Este escenario instala numerosos conflictos de interés. No hay acuerdo, sin embargo, sobre los riesgos y daños implicados, ni sobre las medidas pertinentes para evitar o reducir estos últimos al mínimo. Todas las industrias mencionadas gastan en marketing, auspicios e incentivos a los médicos sumas muy superiores a las que destinan a la investigación y desarrollo; ello con el obvio propósito de influir sobre las decisiones de los médicos. Y si ese gasto se mantiene es porque dicho objetivo se cumple, a pesar de la extendida convicción personal de los médicos de no estar siendo influidos por la propaganda e incentivos de la industria (fenómeno llamado «ilusión de invulnerabilidad»). Diversas encuestas muestran que la mayoría de los médicos cree que los beneficios y obsequios de la industria pueden influir sobre las recetas de la generalidad de sus colegas, pero no sobre las propias. Las principales vías de influencia de la industria sobre la profesión médica son:
- Literatura científica con sesgos altamente prevalentes de auspicio, diseño, reporte y publicación.
- Consensos y guías clínicas redactadas por expertos y líderes de opinión con conflictos de interés.
- Educación médica continua financiada y visada por compañías interesadas
- Marketing directo a través de la entrega sistemática de información sesgada a los médicos por parte de representantes de ventas (visitadores médicos); y
- Distribución generalizada de incentivos a la prescripción (obsequios, viajes, etc.)
La influencia y eficacia de la promoción directa, de los recordatorios de marca («efecto de mera exposición»), de los favores monetarios («principio de reciprocidad») y de las opiniones “autorizadas” («efecto halo») –entre otras– han sido demostradas en múltiples estudios y modelos experimentales, al igual que la naturaleza fundamentalmente inconsciente de dicha influencia para quien es objeto de ella. Eso significa que la propia conciencia subjetiva no es un instrumento confiable para determinar la presencia o no de una influencia indebida sobre el juicio clínico. El gremio médico, pese a ello, ha mantenido una larga tradición de negación, racionalización y omnipotencia a dicho respecto. La visita médica, por ejemplo, mediante el establecimiento de un “vínculo” entre médico y visitador y la entrega de información sesgada e incentivos, tiene probada eficacia promocional. El contacto frecuente con visitadores está asociado a:
- una mayor disposición a recetar nuevos medicamentos
- una mayor disposición a prescribir un fármaco que no está clínicamente indicado cuando un paciente lo solicita
- una mayor insatisfacción en consultas en las que se proporciona sólo consejo (y no recetas)
- una mayor receptividad frente a la publicidad y la literatura promocional
- una tendencia a indicar tratamientos más caros, aun cuando ofrezcan mínimas o nulas ventajas sobre otros más económicos(medicamentos “me-too”
- una mayor disposición a solicitar que se incorporen al formulario de un hospital medicamentos de las compañías con cuyos visitadores se tiene contacto.
La posición de Médicos Sin Marca considera que hay conflictos de interés básicamente necesarios (e inevitables) y otros innecesarios (y evitables). El único tipo de vínculo entre un médico y una compañía interesada realmente necesario para el progreso de la ciencia médica es la colaboración en la investigación y desarrollo de nuevas herramientas terapéuticas. El conflicto de interés instalado por dicha relación debe por tanto ser manejado con estrictas medidas de transparencia y regulación. Las relaciones establecidas en el ámbito de la promoción farmacéutica en cambio (incluyendo aquellas que permiten la penetración de la industria en la educación médica de pregrado, posgrado y continua) no sólo son innecesarias sino además perniciosas, pues introducen sesgos a favor de las compañías auspiciadoras y de sus productos, frecuentemente más nuevos, más caros y eventualmente más peligrosos que alternativas previamente disponibles (pues los nuevos tratamientos son justamente aquellos respecto de cuyos riesgos y efectos adversos menos sabemos). Dichos conflictos de interés, bajo esta perspectiva, deben ser evitados o suprimidos, y no meramente transparentados o “manejados”. La propuesta de Médicos Sin Marca, por lo tanto, comprende:
- Ejercer una Medicina centrada en las necesidades del paciente y basada en la mejor evidencia disponible.
- Buscar fuentes imparciales e independientes de información, manteniendo una actitud especialmente cauta frente a aquella difundida por partes interesadas en aumentar la venta de medicamentos y otros tratamientos.
- Evaluar en forma crítica los contenidos de la literatura disponible y las recomendaciones de líderes de opinión y paneles de expertos que tienen vínculos financieros con compañías interesadas.
- Rehuir el influjo de la propaganda y el marketing farmacéuticos, y abstenerse de recibir visitas promocionales, obsequios, auspicios o cualquier forma de incentivo a la prescripción, evitando de tal modo los conflictos de interés en el ejercicio clínico.
- Promover formas alternativas de financiamiento para las sociedades profesionales, las publicaciones médicas y las jornadas educativas, mediante auspicios provenientes de rubros distintos de la producción y comercialización de tratamientos.
- Asumir la educación continua como una responsabilidad del médico, aceptando que éste debe estar dispuesto a pagar por ella cuando es necesario.
- Promover la elaboración de políticas públicas basadas en evidencia, por parte de paneles de expertos libres de conflictos de interés.
- Promover el rol investigador del Estado y de entidades sin fines de lucro, y una adecuada regulación y transparencia de la investigación clínica financiada por compañías farmacéuticas.
Conclusiones:
La relación médico-industria, hoy por hoy, se encuentra llena de conflictos de interés, los cuáles afectan las decisiones que los médicos realizan en su práctica clínica habitual. A través de múltiples mecanismos (financiamiento de investigación sesgada, consensos y guías clínicas con conflictos de interés, influencia en educación continua, marketing directo e “incentivos” o regalos a la prescripción) la industria busca influenciar los patrones de prescripción de los médicos, lo cuál se encuentra bien documentado en gran cantidad de estudios. Pese a ello, existe una escasa conciencia por parte de los propios médicos con respecto a esta situación, lo que sin duda contribuye a agravar el problema. Médicos Sin Marca busca difundir y promover pasos concretos que se pueden tomar para superar la perniciosa situación actual, con la perspectiva de suprimir los conflictos de interés que hoy afectan a la medicina y, en último termino, a nuestros pacientes.
