Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Completo
Aspectos esenciales[
- Una urgencia hipertensiva corresponde a una hipertensión severa (PAS 180 mmHg o más, y/o PAD 120 mmHg o más) sin signos de compromiso agudo o de daño de órgano blanco.
- Una emergencia hipertensiva corresponde a una presión sanguínea elevada con signos de daño agudo de órgano blanco.
- La emergencia hipertensiva requiere tratamiento inmediato intrahospitalario.
- Se debe evaluar la rapidez de normalización PA de acuerdo a etiología.
Caso clínico tipo
Al servicio de urgencia se presenta paciente de 50 años, con antecedente de HTA de larga data sin control, que refiere historia de 12 horas de evolución de cefalea intensa, náusea y visión borrosa; en la última hora se agrega dificultad respiratoria y hemiparesia fascio-braquio-crural izq. Al ex. físico destaca déficit neurológico mencionado, estado confusional y crépitos húmedos en ambos campos pulmonares. PA de ingreso: 195/130 mmHg.
Definición
Corresponden a situaciones clínicas provocadas por elevación brusca de la presión arterial que requieren manejo de manera rápida, eficiente y vigilada.
La urgencia hipertensiva es una presión elevada por sobre PAS 180 mmHg y/o PAD 120 mmHg, sin signos de daño agudo de órgano blanco; requiere manejo rápido (días) pero no inmediato.
La emergencias hipertensiva es aquellas en la que la presión arterial es de magnitud tal, o aparecen en contextos tales (como por ej., embarazo) que ponen en riesgo la vida del paciente o la integridad de órganos vitales, con signos de compromiso agudo de ellos. No existe un valor de corte de presión para la emergencia hipertensiva, sino que se caracteriza por una presión elevada o alza brusca sobre el basal acompañada de signos de daño de órgano blanco. Requiere manejo inmediato (horas).
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Causas de Urgencia Hipertensiva |
Hipertensión con PAD > 130 mm Hg no complicada |
Hipertensión asociada a: a) Insuficiencia cardiaca sin EPA b) Angina estable c) Crisis isquémica transitoria |
Hipertensión severa en trasplantado |
Urgencias de manejo intrahospitalario |
Infarto cerebral |
Pre-eclampsia con presión arterial diastólica > 110 mm Hg |
| Causas de Emergencia Hipertensiva |
| Hipertensión asociada a: Insuficiencia ventricular izquierda aguda – Insuficiencia coronaria aguda – Aneurisma disecante de la aorta – HTA severa más síndrome nefrítico agudo – Crisis renal en la esclerodermia – Hemorragia intracraneana – Hemorragia sub aracnoidea – Traumatismo encéfalo craneano – Cirugía con suturas arteriales |
| Encefalopatía hipertensiva-Hipertensión maligna |
| Eclampsia |
| Feocromocitoma en crisis hipertensiva y otros aumentos de catecolaminas |
| Crisis hipertensiva post: Supresión brusca de clonidina – interacción de drogas y alimentos con inhibidores de la MAO – cocaína |
No constituye una crisis hipertensiva la HTA con cifras tensionales elevadas, PAD >110 mmHg y <130 mmHg, sin síntomas y sin amenaza de daño a corto plazo de órganos blanco. Frecuentemente estos pacientes consultan al Servicio de Urgencia con síntomas inespecíficos, que coexisten con la HTA pero no son producidos por ella, tales como epistaxis, vértigo paroxístico benigno, cefaleas tensionales o migraña.
Diagnóstico
| Emergencia hipertensiva | Urgencia hipertensiva |
| Riesgo de mortalidad o de daño en órgano vital inminente. | Alto riesgo de daño en órgano vital, sin peligro inminente. |
| Manejo intrahospitalario. | Posibilidad de manejo ambulatorio, con controles seguidos. |
| Uso de hipotensores parenterales. | Uso de hipotensores orales. |
Control de PA en minutos u horas. (descenso de ≈ 25 % de la PA o a PA 140 – 160/90 – 100 mm Hg). | Control de PA en días. |
La clínica de la emergencia hipertensiva depende del órgano blanco afectado; síntomas comunes son visión borrosa, cefalea intensa, náuseas/vómitos aislados. Dependiendo del grado de afectación puede manifestarse déficit neurológico como manifestación de infarto cerebral, disnea como síntoma de insuficiencia cardíaca asociada o no a EPA, u otras.
Tratamiento
Emergencia hipertensiva: La meta global de tratamiento consiste en la reducción de la PA a valores bajo 140/90 mmHg. La rapidez para lograr tal objetivo varía respecto a la etiología de la crisis y del órgano blanco afectado, habiendo situaciones en las que un rápido descenso de la PA puede ser dañino: EPA y disección aórtica requieren normalización de la PA en minutos; en accidentes isquémicos no se normaliza PA antes de 10 días (exceptuando PAM >130 mmHg, PD >120 mmHg, PS >200 mmHg, presencia de IC, presencia o sospecha de disección aórtica y en planificación de trombolisis); Una hemorragia cerebral parenquimatosa se debe tratar si la PAS >170 mmHg, siendo la meta alcanzar presiones sistólicas de 140-160 mmHg y no menos. En hemorragia subaracnoidea la HTA no debe ser tratada, salvo cifras PA >220/130 mmHg, dado el intenso vasoespasmo cerebral asociado.
| Medicamento | Uso | Contraindicación |
| Nitroprusiato | Emergencias | Insuficiencia Renal |
| Nicardipino | Emergencias | IC, disección aórtica |
| Labetalol | Emergencias | IC, asma bronquial |
| Nitroglicerina | Isquemia coronaria | |
| Enalapril | EPA | |
| Fentolamina | Feocromocitoma | |
| Esmolol | Disección aórtica | IC, asma, feocromocitoma |
| Hidralazina | Eclampsia | IAM, disección aórtica |
Urgencia Hipertensiva:
| Dosis | Inicio (Duración) | Observaciones | |
| Captopril | 25 mg vo o sl | 15-30 min (6-8h) | Precaución con estenosis bilateral de arterias renales, creatininemia mayor a 3 mg/dL o kalemia mayor de 5.0 mEq/L. Su uso está formalmente contraindicado en embarazo. |
| Clonidina | 0.1– 0.2 mg (repetir c/1-2 horas hasta 0.6 mg) | 30-60 min (8-16 h) | Boca seca, puede producir hipotensión ortostática. |
| Labetalol | 200 – 400 mg (repetir c/2-3 h) | 30 min-2h (2-12 h) | broncospasmo, BAV, hipotensión ortostática. |
En pacientes con alza de PA asintomática están contraindicados los hipotensores parenterales y de acción rápida.
Seguimiento
Una vez que se ha logrado controlar la PA durante 12 – 24 horas para permitir que se restablezca la autorregulación, los medicamentos parenterales debieran retirarse en forma gradual hacia los medicamentos por vía oral. En los próximos días, se pueden efectuar algunos estudios diagnósticos para establecer una posible causa secundaria de HTA.
Monitorización recurrente de la PA según tratamiento ya indicado, observar y detectar precozmente recidivas en pacientes ya normalizados. Controles cada 24-48 horas (adecuación terapia antihipertensiva oral, evaluación perfusión periférica, certificación PA de pie) en atención primaria en pacientes con alza de PA asintomática o con sintomatología inespecífica.
