FETO MUERTO IN-ÚTERO

1. Introducción

En Chile se ha definido como óbito fetal la ocurrencia de muerte fetal desde las 22 semanas de edad gestacional o desde que el feto tenga un peso de 500 gramos y hasta el momento del parto.

En Chile, las cifras de mortinatalidad han mostrado un descenso a partir de la década de los 70. Pasando de 19 por mil a inicio de los setenta a 7.7 por mil, diez años después. Sin embargo, la última década ha mostrado una tendencia al alza en las cifras, subiendo progresivamente desde

4.3 por mil el 2000 a 7.6 el 2005 y 8.6 el 2010. Cabe considerar que aproximadamente el 40% de los casos corresponden a fetos menores a 500 gramos. Por tanto, el aumento en las tasas de mortinatalidad más que a una causalidad epidemiológica específica, corresponde al cambio en el nivel de corte inferior.

2. Etiología

2.1.    ¿Existe una clasificación más aceptada en Chile al enfrentar una MF?

Con respecto al enfrentamiento de este problema, su aproximación es vital para entregar una explicación al evento actual y permitir la elaboración del duelo a los padres. Es necesario diseñar una estrategia preventiva personalizada para la siguiente gestación. Lamentablemente, no existe un estudio completo que permita responder todas las interrogantes en forma rápida, eficiente y económica.

Existen diferentes clasificaciones de las causas de muerte fetal. La más utilizada hasta ahora es aquella que divide los eventos causales en tres grupos: Causas Maternas, Fetales o Placentarias.

2.2.    Causa más importante de MF en Chile

En Chile durante los últimos treinta años, el mayor porcentaje lo comparten las causas placentarias y fetales con un 30 a 40% cada uno. Las muertes fetales atribuidas a enfermedades maternas, corresponden al 10 a 15%, aumentando en la última década a casi el 20%, existe otro 10% que son consideradas desconocidas o no informadas.

3. Estudio etiológico

Evaluación que se recomienda durante el estudio de una MF

• Los exámenes se deben enfocar en las causas demostradas con evidencia científica.
• Enfatizar a los padres sobre la importancia del estudio completo placentario y fetal, es decir autopsia fetal, estudio histopatológico placentario y evaluación citogenética del líquido amniótico, ya que en forma combinada estos exámenes pueden demostrar la causa de muerte entre un 70 y un 75% de los casos.
• Mujeres afectadas por una MF deben realizarse precozmente el Test de Kleihauer-Betke, para determinar hemorragia feto-materna y administrar inmunoglobulina anti-Rh(D) en caso de mujer Rh(-) y test de Kleihauer (+).
• Realizar estudio anatomo-patológico del óbito como Gold Standard, para determinar la etiología de la MF.
• Se recomienda enviar la mayor cantidad de muestra a estudio citogenético, tanto fetal como placentario.
• La evaluación citogenética de líquido amniótico por amniocentesis, es una evaluación útil en la determinación de causas cromosómicas de MFIU.

4. Resolución del parto

4.1.    ¿Qué se recomienda con respecto al momento y vía de parto en embarazos con Feto Muerto In Utero sin cicatriz de cesárea previa?

• Se recomienda la inducción con Misoprostol, debido a su alta tasa de éxito en 24 horas y la baja prevalencia de complicaciones maternas.
• La inducción con misoprostol vaginal en MF de menos de 28 semanas, es recomendada por sobre la ocitocina debido a su mayor efectividad y menor costo.

4.2.    ¿Qué se recomienda con respecto al momento y vía de parto en embarazos con MFIU con cicatriz de cesárea o cirugía uterina previa?

• El uso de sonda Foley intracervical, es una opción para lograr modificación cervical, ya que ha demostrado ser efectivo en lograr parto vaginal en mujeres con cicatriz segmentaria previa, pero no se ha evaluado específicamente en casos de MF tardía, por lo que es aconsejable su uso en contexto de protocolos de investigación, hasta contar con más estudios que lo avalen.
• Se desaconseja el uso de misoprostol vaginal en dosis habituales para la inducción de MF sobre las 24 semanas, debido a su mayor asociación de ruptura uterina.

En condiciones de cesárea anterior, antes de las 24 semanas puede utilizarse misoprostol. Entre las 24 y 28 semanas no hay evidencia para respaldar su uso en forma segura. A partir de las 28 semanas, en presencia de malas condiciones obstétricas, puede utilizarse además una sonda Foley como método adicional en la generación de cambios cervicales. La evidencia indica que existe una tasa de rotura uterina semejante a la de un trabajo de parto espontáneo y por lo tanto puede realizarse una prueba de trabajo de parto. Si hay una cicatriz corporal, el manejo debe ser individualizado, ante la falta de evidencia respecto del manejo óptimo.

5. Manejo de gestaciones posterior a una MF

5.1. Estrategias útiles para disminuir el riesgo de recurrencia de MF

• La identificación y prevención de factores de riesgo modificables como la obesidad materna antenatal y el tabaquismo, deben ser recomendadas en el manejo de la embarazada.
• Se recomienda la utilización de tablas de riesgo en todo control antenatal para identificar a mujeres de alto riesgo de MF.
• Se enfatiza en el adecuado y precoz manejo de la hipertensión crónica y diabetes pregestacional como estrategia en disminuir las tasas de MFIU.

En los países desarrollados, la disminución en las tasas de muerte fetal ha sido mínima o inexistente en las últimas dos décadas. La estrategia propuesta para disminuir la mortinatalidad en estos países, pasa por identificar y tratar los factores de riesgo. Los principales desde el punto de vista de impacto poblacional son: obesidad, edad materna y tabaquismo. Respecto de las complicaciones del embarazo, el desprendimiento de placenta lidera los factores de riesgo

En relación a los factores propios del embarazo debe considerarse:

• (a) La correcta verificación de la edad gestacional (examen médico precoz y un ultrasonido obstétrico entre las 11 y 14 semanas).
• (b) Un correcto empleo de técnicas de fertilización asistida, con disminución en la frecuencia de embarazo múltiple.
• (c) Realizar tamizaje de detección de riesgo de insuficiencia placentaria, restricción de crecimiento fetal e hipertensión arterial, detección del subgrupo de mujeres en riesgo de parto prematuro e infección.
• (d) Evitar el embarazo prolongado resolviendo los partos a las 41 semanas de edad

Tabla 1: Factores de riesgo maternos y riesgo estimado de mortinato

PAR: población atribuible al riesgo; DPPNI: desprendimiento placentario; RO: razón de oportunidad; IC: intervalo de confianza; HTA: hipertensión arterial.

Modificado de Lancet 2011; 377: 1331 – 1340

5.2.    Estrategias de manejo preconcepcional que deben recibir las mujeres con antecedente de una MF previa

En el manejo del siguiente embarazo, será primordial el manejo de patologías maternas crónicas y factores de riesgo presentes en la mujer, en forma preconcepcional (pesquisa activa de sífilis).

Desde un punto de vista general, el riesgo de recurrencia va a ser distinto según la causa, sin embargo el riesgo global se estima que aumenta alrededor de 2 veces.

5.3.    Recomendaciones útiles durante un embarazo posterior a una MF

• En mujeres con antecedente de MF, se recomienda evaluar con ecografía a las 11-14 semanas, para estimar riesgo de aneuploidías y malformaciones.
• Se recomienda que a toda mujer con un riesgo de aneuploidía post test superior a 1%, debiera ofrecerse estudio genético antenatal.
• Toda mujer con antecedente de MF, debiera ser evaluada con Doppler de arterias uterinas en el primer y segundo trimestre.
• Se recomienda el uso de curvas de crecimiento customizadas locales durante el embarazo, para pesquisa de fetos con riesgo de restricción de crecimiento.
• La evaluación de la estructura fetal y funcionalidad placentaria con Doppler de arterias uterinas a las 22-24 semanas y Doppler umbilical, es un aspecto central del control médico durante los siguientes embarazos, la interrupción del embarazo estará indicada a las 38-39 semanas o en caso de sospecha de deterioro fetal progresivo.

La monitorización del embarazo, se hará desde el inicio de la gestación, entre las 11 y 14 semanas, va a ser importante determinar el riesgo de aneuploidías y ofrecer eventualmente el estudio genético a las mujeres que resulten de riesgo elevado. La evaluación debe incluir la determinación de fracción libre de βhCG y de PAPPA y el Ultrasonido Doppler de las arterias uterinas. Estudios prospectivos muestran una Razón de Oportunidad (RO) entre 2 y 3 para muerte fetal, tanto con niveles de βhCG como PAPP A bajo 2 múltiplos de la media en fetos euploides.(Por su parte, una translucencia nucal sobre Percentil 95 implica una RO entre 2 y 2.6 para muerte fetal en fetos euploides. Lo mismo se ha demostrado para onda A reversa en ducto venoso. Por tanto, a pesar que para el tamizaje de aneuploidías cada vez aparece como más promisorio, la determinación de riesgo con ADN fetal libre en sangre materna, el ultrasonido y la bioquímica seguirán teniendo un rol para seleccionar fetos con alto riesgo de muerte fetal y restricción de crecimiento, entre otros.

El ultrasonido Doppler de arterias uterinas, debe repetirse entre 20 y 24 semanas. Recordemos que si es normal, el riesgo de Restricción de crecimiento fetal y Preeclampsia antes de las 34 semanas será extremadamente bajo. Se recomienda seguir con curva de crecimiento fetal y Doppler umbilical a las 28 y 32 semanas. Desde las 32 semanas o una semana previo del episodio de muerte fetal en adelante, se recomienda perfil biofísico y Doppler umbilical en forma seriada con una frecuencia de al menos una vez a la semana.

En esta metódica sugerida, el estudio ecográfico fetal será central, para:

• (a) Pesquisar malformaciones y síndromes genéticos
• (b) Para evaluar la placentación inadecuada y por tanto, el riesgo de restricción de crecimiento fetal, el desprendimiento placentario, preeclampsia severa y otras patologías
• (c) Evaluar el crecimiento fetal y el bienestar fetal en términos de oxigenación.

De las muertes fetales que quedan sin diagnóstico etiológico, aún con estudio exhaustivo, un porcentaje importante de ellos corresponde a restricciones de crecimiento no diagnosticados con curvas poblacionales y sí con curvas customizadas.

Anexo 1