MANEJO DE LA MUJER CON CICATRIZ DE CESÁREA ANTERIOR

Las indicaciones más frecuentes de operación cesárea son:

• Una o más cicatrices de cesárea anterior.
• Registro de LCF alterados.
• Desproporción céfalo-pélvica (DCP).
• Distocia de presentación.

Conducta en mujeres en trabajo de parto

Se debe evaluar la vía de parto. Dar opción de parto vaginal a mujeres que cumplen criterios de inclusión.

Requisitos que debe cumplir una mujer con cesárea anterior para poder tener una prueba de trabajo de parto:

• Proporcionalidad  céfalo-pélvica adecuada.
• Presentación cefálica.
• EPF no mayor de 4000 grs.
• EPF no mayor a 3800 grs. en mujeres con Diabetes gestacional o pregestacional.
• Cesárea anterior segmentaria arciforme

Tienen contraindicación de trabajo de parto las mujeres con las siguientes características:

• Embarazo múltiple: se programará cesárea electiva a las 37-38 semanas.
• Cicatriz uterina corporal o clásica.
• Cesárea anterior realizada antes de las 28 semanas sin trabajo de parto (se le homologa a una histerotomía corporal, porque es muy poco probable que se haya formado el segmento uterino antes de esa edad gestacional, sobretodo sino hubo dinámica uterina antes de la intervención).
• Antecedente de cirugía uterina con entrada a la cavidad endometrial (ej. Miomectomía o plastia uterina) o procedimiento endouterino con perforación (legrado; histeroscopía).

La inducción con misoprostol está contraindicado en mujeres con cesárea anterior.

La inducción con ocitocina se puede realizar dependiendo de las condiciones obstétricas:

• Con buenas condiciones obstétricas (Bishop >7)
• Con malas condiciones obstétricas (Bishop <7), se programará una cesárea electiva

2. Indicaciones en preparto:

• Conducción del trabajo de parto.
• Vía venosa permeable (teflón 16- 18 G).
• Monitorización electrónica continua de LCF y control de dinámica uterina (interna o externa).
• Rotura artificial de membranas (RAM) y anestesia peridural, según indicación obstétrica habitual, idealmente en fase activa.
• Aceleración ocitócica sin contraindicación. Se recomienda usar con bomba de infusión. Se debe evitar la polisistolía (taquisistolía); idealmente mantener DU de 3 a 4 en 10 minutos.
• Si no hay progresión adecuada del trabajo de parto, dar prueba de T de P (intervalo no menor de 2 horas para controlar la progresión).

3. Atención del parto

a. Expulsivo y alumbramiento

• Durante el expulsivo se debe evitar el pujo materno excesivo y/o la compresión abdominal del fondo uterino. No debe realizarse fórceps profiláctico si el expulsivo es rápido y expedito.
• No se recomienda realizar revisión digital de la histerorrafia, a menos que presente metrorragia o signos sugerentes de rotura uterina.

b. En caso de histerorrafía dehiscente:

• Si la dehiscencia es menor de 4 cm, está cubierta por peritoneo, no existe compromiso hemodinámico materno y el sangrado vaginal es leve, el manejo será expectante, con reposición de volumen. Administración de retractores uterinos y antibióticos y observación estricta en recuperación por 24 horas.
• Si la dehiscencia tiene un tamaño mayor de 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con compromiso hemodinámico materno y/o con sangrado vaginal moderado a severo se debe efectuar una laparotomía exploradora.

4. Rotura uterina y cesárea previa

5.1.    Clasificación

La rotura uterina se puede clasificar en:

• Completa: cuando existe comunicación de la cavidad uterina con la cavidad peritoneal.
• Incompleta cuando ambas cavidades están separadas por peritoneo (también denominada dehiscencia cubierta).

Factores predisponentes para la rotura uterina:

• Trabajo de parto en mujer con cicatriz anterior.
• Estimulación uterina excesiva con ocitocina.
• Trabajo de parto prolongado.
• Versión externa e interna.
• Extracción en nalgas.
• Fórceps medio alto.

La rotura espontánea se asocia a grandes multíparas que son hiperestimuladas con ocitocina. Es poco frecuente que sea secundaria a un acretismo placentario.

Diagnóstico de rotura uterina

Se debe sospechar ante la presencia de síntomas tales como alteraciones del monitoreo fetal electrónico, dolor abdominal, alteración de la dinámica uterina o genitorragia.

• Alteraciones del monitoreo electrónico. Es precoz en la detección de rotura uterina y se expresa a través de la progresión de las alteraciones de la FCF. (NO debe esperarse un registro ominoso).
• Dolor abdominal: lo clásico (pero infrecuente) es la aparición de un dolor brusco en el hipogastrio, que alcanza su máxima intensidad en el acmé de la contracción, que se irradia al hombro y que persiste entre las contracciones. El dolor puede ser atenuado por la anestesia peridural, por lo cual la atención debe ser puesta en la aparición de dolor con ubicación e irradiación atípicas.
• Alteración de la dinámica uterina: la aparición de incoordinación en la dinámica uterina con tendencia a la polisistolía y/o el aumento en el tono uterino, deben hacer sospechar el diagnóstico.
• Genitorragia La hemorragia externa es habitualmente escasa.

Otros hallazgos diagnósticos son:

• Pérdida del encajamiento de la presentación (al tacto vaginal la presentación, que antes estaba apoyada o encajada se encuentra fuera de la pelvis).
• Palpación fácil de las partes fetales.
• Hematuria.
• Palpación transcervical del defecto uterino

Reparación de la rotura uterina

Se recomienda delimitar exactamente la extensión de la rotura, descartar el compromiso vesical y de los grandes vasos uterinos (si existe un hematoma del ligamento ancho, este debe ser abierto, drenado y explorado). En caso de que la reparación sea imposible, ya sea por la extensión o por compromiso longitudinal del útero, debe realizarse una histerectomía total o subtotal, dependiendo de la experiencia del operador y del estado hemodinámico de la mujer, con preservación de anexos.

MANEJO DE LA GESTANTE CON 2 Ó MÁS CICATRICES DE CESÁREA ANTERIOR EN TRABAJO DE PARTO

El manejo de este tipo de gestantes, es motivo de controversia.

En estas mujeres se debe realizar una cesárea electiva. En caso de trabajo de parto avanzado, se debe atender el parto vía vaginal. Teniendo en cuenta los mismos requisitos que para las mujeres con cicatriz de cesárea anterior

Se recomienda programar la cesárea entre las 38- 39 semanas.

Mujer con 3 ó más cesáreas, se programará cesárea a las 37-38 semanas.

En toda mujer con CCA y placenta previa se debe descartar acretismo placentario.