XIV. MANEJO DE LA ISOINMUNIZACIÓN RH
1. Introducción
La isoinmunización Rh consiste en la producción de anticuerpos maternos contra un antígeno específico, en la membrana de los hematíes fetales (Rh-D), que trae como consecuencia la hemólisis de los glóbulos rojos en el sistema retículo-endotelial fetal por reconocimiento de este complejo hiperinmune, siendo la principal causa de anemia fetal inmune. Otros antígenos Rh susceptibles de ser afectados son los Rh C, c, E y e, los cuales a pesar de su baja frecuencia, pueden contribuir a la morbimortalidad perinatal.
La prevalencia ha disminuido con las estrategias de profilaxis desarrolladas las últimas décadas, reportándose en 1 a 6,8 x 1000 RNV, logrando una disminución de la mortalidad perinatal desde 46/100.000 nacimientos a cifras cercanas a 1,6/100.000 nacimientos.
2. Objetivos
- Conocer las indicaciones de profilaxis con inmunoglobulina anti Rh-D en mujeres Rh (-) no sensibilizadas.
- Conocer la utilidad del Doppler de arteria cerebral media en la predicción de anemia fetal.
- Aplicar las estrategias de prevención de la isoinmunización Rh.
- Reconocer el manejo de la embarazada con isoinmunización Rh.
- Conocer las complicaciones a mediano plazo de niños afectados por isoinmunización Rh durante el embarazo.
- Aplicar consejería a los padres con isoinmunización Rh en embarazo actual para embarazos futuros.
3. Prevención de la isoinmunización RH
- 1. ¿Qué fármaco ha demostrado mayor utilidad para prevenir la isoinmunización Rh? Diversas Guías internacionales han demostrado la utilidad del uso de Inmunoglobulina anti Rh-D como el mejor método de prevenir la isoinmunización en mujeres Rh (-) no sensibilizadas.
3.2. ¿Qué mujeres deben recibir profilaxis con Inmunoglobulina anti Rh-D?
RECOMENDACIÓN | GRADO |
Se recomienda que toda mujer Rh (-) no sensibilizada, dentro de las 72 horas posparto reciba una dosis de inmunoglobulina anti Rh-D, ante confirmación de hijo Rh (+). |
A |
En caso de embarazos en vías de prolongación, se recomienda una segunda dosis a las 40 semanas sólo en los casos que la dosis previa fue hace más de 12 semanas. | C |
Toda mujer con riesgo de hemorragia feto-materna debe recibir profilaxis con inmunoglubulina anti Rh-D. | C |
No se recomienda profilaxis en mujeres con aborto espontáneo completo de menos de 12 semanas de gestación. | C |
Se considera como riesgo de hemorragia feto-materna las siguientes situaciones:
- Aborto espontáneo o provocado.
- Embarazo ectópico.
- Mola hidatidiforme incompleta.
- Procedimientos invasivos (amniocentesis, cordocentesis, biopsia vellosidades coriales).
- Metrorragia del tercer trimestre (Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, vasa previa, placenta acreta).
- Versión cefálica externa.
- Trauma abdominal (penetrante o contuso).
El riesgo de hemorragia feto-materna posterior a un aborto espontáneo completo en embarazos de menos de 12 semanas, la profilaxis sólo estaría indicada durante el primer trimestre si requiere vaciamiento uterino..
El embarazo molar, debido a su escasa o mínima vascularización, presenta un riesgo mínimo de sensibilización materna. Sin embargo, la variante incompleta ha demostrado en estudios histológicos la presencia de vasos sanguíneos fetales, por lo que tiene potencial de sensibilización materna.
La amniocentesis se ha asociado a un 2% de hemorragia feto-materna, suficiente para producir sensibilización materna.
La biopsia de vellosidades coriales (BVC) ha demostrado presentar un 14% de hemorragia feto- materna suficiente para producir sensibilización materna.
La cordocentesis (especialmente si es transplacentaria) ha demostrado tasas más elevadas de hemorragia feto-materna que la amniocentesis, por lo que se recomienda profilaxis.
Diversos escenarios clínicos asociados a trauma placentario o disrupción de la interfase feto- materna se han asociado con hemorragias feto-maternas extensas. Por lo que se indica profilaxis en estos casos.
3.3. ¿Cuál es la dosis y vía recomendada para la profilaxis antenatal de isoinmunización Rh?
RECOMENDACIÓN | GRADO |
Se recomienda el uso de 300 ug de inmunoglobulina anti Rh-D tanto para profilaxis como en situaciones de riesgo de hemorragia feto-materna. | C |
Ante sospecha de hemorragia feto-materna extensa, se recomienda ajustar dosis de profilaxis según cuantificación de Test de Kleihauer. | C |
Se recomienda la vía de administración intramuscular de la profilaxis anti Rh-D. | A |
4. Predicción de anemia fetal por isoinmunización RH
4.1. ¿Qué métodos son útiles para identificar fetos en riesgo de anemia por isoinmunización Rh?
RECOMENDACIÓN | GRADO |
Se recomienda la medición del pick sistólico de la arteria cerebral media en mujeres isoinmunizadas con títulos de anticuerpos ≥ 1:64 para la identificación de fetos con anemia moderada a severa. |
C |
Se recomienda que la medición del pick sistólico de ACM sea realizado por personal acreditado, bajo estándares validados internacionalmente. | C |
No se recomienda la amniocentesis para espectrofotometría de líquido amniótico como método de pesquisa de anemia fetal, debido a las complicaciones potenciales asociadas a su naturaleza invasiva. |
C |
La medición del pick sistólico de ACM requiere de personal capacitado, con conocimiento en los requisitos para una medición confiable:
- Visión de corte axial de cerebro fetal, incluyendo tálamo y septum pelúcido.
- Visualización de polígono de Willis, con medición de ACM en su tercio proximal.
- El ángulo de insonación debe ser lo más aproximado a 0°.
- Se debe medir el punto más alto de la onda espectral.
- Evitar la compresión excesiva del cráneo fetal.
4.2. ¿Es más sensible el Doppler de arteria cerebral media por sobre la amniocentesis en la pesquisa de fetos con anemia por isoinmunización Rh?
RECOMENDACIÓN | GRADO |
El Doppler de arteria cerebral media se recomienda por sobre la amniocentesis en la pesquisa de fetos en riesgo de anemia, por ser un método no invasivo y más sensible. |
A |
4.3. ¿Qué parámetro predictor de anemia fetal debe utilizarse en transfusiones intrauterinas subsecuentes?
RECOMENDACIÓN | GRADO |
Luego de dos transfusiones intrauterinas no se recomienda el uso del Doppler de ACM para decidir la siguiente, en cambio, se recomienda utilizar la estimación de pérdida diaria de hemoglobina. |
C |
5. Manejo antenatal
5.1. ¿Cómo debe monitorizarse una mujer Rh (-) no sensibilizada durante el embarazo?
RECOMENDACIÓN | GRADO |
Toda mujer debe determinarse el grupo sanguíneo ABO y Rh en el primer control antenatal. | C |
Se recomienda a toda mujer Rh(-) la determinación del Coombs indirecto en cada trimestre. | C |
Se recomienda la determinación del grupo Rh de la pareja para estimar el riesgo de sensibilización en el embarazo actual. | C |
5.2. ¿Cuál es la mejor estrategia de manejo en una mujer Rh (-) sensibilizada?
RECOMENDACIÓN | GRADO |
En gestante cursando su primera sensibilización en el embarazo actual se recomienda control mensual de títulos de anticuerpos hasta las 24 semanas, luego cada dos semanas. |
C |
Se recomienda que toda mujer Rh (-) con títulos de anticuerpo anti Rh-D ≥ 1:64 sea evaluada con Doppler de arteria cerebral media para identificar feto en riesgo de anemia moderada a severa. |
C |
Se recomienda que toda mujer con antecedente de embarazo previo afectado por isoinmunización Rh y sin cambio de pareja sea evaluada con Doppler de arteria cerebral media desde las 18 semanas de gestación. |
C |
En mujer con antecedente de embarazo previo afectado por isoinmunización Rh no se recomienda la determinación de títulos de anticuerpos anti Rh-D en el embarazo actual. |
C |
Se recomienda control con Doppler de arteria cerebral media semanal para la decisión de la primera transfusión intrauterina. | C |
Se recomienda la transfusión fetal intravascular en la inserción placentaria de cordón umbilical, por sobre la transfusión intraperitoneal. | C |
5.3. ¿Qué características debe tener la sangre a utilizar en una transfusión intrauterina?
Se debe coordinar previamente con el Banco de Sangre del Hospital, la preparación de una unidad de glóbulos rojos para la transfusión intrauterina. La muestra debe ser de grupo O Rh (-), irradiada, desleucocitada y concentrada, con un hematocrito aproximado de 75%, lo cual deberá confirmarse previo al procedimiento. El volumen a transfundir será calculado según el nivel de hemoglobina del donante y del feto, con un valor esperado post transfusión de 14 g/dl. Se ha descrito una estimación de la cantidad a transfundir según la fórmula: EPF x 0,02 siendo EPF la estimación de peso fetal, para lograr un incremento de 10% del hematocrito, considerando un hematocrito del donante de 75%.
6. Parto
6.1. ¿Cuál es la vía de parto y edad gestacional más recomendada en embarazos con isoinmunización Rh?
RECOMENDACIÓN | GRADO |
La vía del parto debe ser decidida según indicaciones obstétricas. | C |
En ausencia de hidrops, se recomienda inducción de parto a las 37 a 38 semanas de gestación. | C |
Ante la presencia de hidrops fetal entre 34 y 35 semanas se recomienda amniocentesis para evaluar madurez pulmonar y determinar necesidad de corticoides previa a interrupción. |
C |
6.2. ¿Es recomendable la cesárea en fetos con hídrops inmune?
Hasta la fecha no existen estudios que evalúen la mejor vía de parto en fetos con hidrops. Expertos opinan que debido al riesgo de distocia de los tejidos blandos en fetos hidrópicos, la opción más segura en estos casos es la vía alta.
7. Complicaciones infantiles a mediano plazo
7.1. ¿Existen riesgos infantiles asociados a la isoinmunización Rh?
RECOMENDACIÓN | GRADO |
Se recomienda asesorar a las mujeres con isoinmunización Rh sensibilizadas que requirieron transfusión fetal, sobre el riesgo de rehospitalización y transfusión top- up (conservadora) durante los primeros seis meses de vida. |
C |
Se recomienda asesorar a las mujeres con isoinmunización Rh sensibilizadas que requirieron transfusión fetal, que el desarrollo neurológico a largo plazo de los niños afectados es normal. |
C |
Debido a la disminución notoria de la mortalidad perinatal gracias al avance en el manejo de las embarazadas isoinmunizadas, actualmente el enfoque ha ido dirigido a evaluar las secuelas a largo plazo de niños afectados durante el embarazo
Tabla 1: Peak sistólico esperado de arteria cerebral media según edad gestacional. (23)
Semanas gestación Múltiplos de la Mediana
1,00 (mediana) | 1,29 | 1,50 | 1,55 | ||
cm / seg | |||||
18 |
23,2 |
29,9 |
34,8 |
36,0 | |
20 | 25,5 | 32,8 | 38,2 | 39,5 | |
22 | 27,9 | 36,0 | 41,9 | 43,3 | |
24 | 30,7 | 39,5 | 46,0 | 47,5 | |
26 | 33,6 | 43,3 | 50,4 | 52,1 | |
28 | 36,9 | 47,6 | 55,4 | 57,2 | |
30 | 40,5 | 52,2 | 60,7 | 62,8 | |
32 | 44,4 | 57,3 | 66,6 | 68,9 | |
34 | 48,7 | 62,9 | 73,1 | 75,6 | |
36 | 53,5 | 69,0 | 80,2 | 82,9 | |
38 | 58,7 | 75,7 | 88,0 | 91,0 | |
40 | 64,4 | 83,0 | 96,6 | 99,8 |
Flujograma 1: Manejo del embarazo Rh (-) no sensibilizado
Flujograma 2: Manejo del embarazo afectado por isoinmunización Rh(40)
