XIV. TROMBOFILIAS

¿Que son las trombofilias? Su importancia en el embarazo.

Corresponden a condiciones congénitas (genéticas) o adquiridas que predisponen a trombosis venosas o arteriales, a edades más tempranas o en territorios inhabituales. Son un factor de riesgo más que una enfermedad en sí. Se pueden hacer evidentes cuando por algún motivo la coagulación es activada. Aquellas más reconocidas tienen una frecuencia entre un 5-10% de la población general (Tabla 1). Las condiciones adquiridas pueden ser primarias como el Síndrome de Anticuerpos Anti fosfolípidos (SAAF) o secundarias a diferentes patologías (Tabla 2). El riesgo trombogénico de estas condiciones es variable, algunas de muy baja frecuencia presentan una alta asociación con trombosis venosa (Tabla 1).

Tabla 1: Trombofilias Genéticas: Diagnóstico, Prevalencia y Riesgo Relativo de TVP en Embarazo

AD: Autosómico dominante AR: Autosómico recesivo PV: Penetrancia variable RR: Riesgo Relativo

TVP: Trombosis venosa profunda

Tabla 2: Trombofilias Adquiridas en el Embarazo

Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology Vol. 17, Nº3, pp 491-507, 2003           

El embarazo se considera una condición pro-trombótica. Esto se debe a un aumento de la síntesis hepática de factores de coagulación, una reducción de los anticoagulantes naturales como la proteína S, y a un mayor éstasis venoso. En esta condición basta un daño vascular para activar la coagulación y evidenciar una trombosis. En general, 1 de cada 1000 embarazos se complican con trombosis, la mayor parte corresponden a trombosis venosas. Es mayor cuando existen factores de riesgo adicionales, como reposo prolongado en cama, estrés quirúrgico, tabaquismo o presencia de condiciones congénitas o adquiridas que predisponen a la trombosis. Estas últimas corresponden a las trombofilias. Ellas aumentan el riesgo de trombosis en el embarazo, principalmente venosa con consecuencias para la mujer y/o el feto. Aproximadamente el 50% de todos los fenómenos trombóticos en el embarazo se asocian a trombofilias.

Respecto de las complicaciones reproductivas, existe evidencia discutible de la importancia de estas condiciones como causa de aborto recurrente, muerte fetal, pre eclampsia severa, restricción de crecimiento fetal y desprendimiento placentario. La generación de trombosis microvascular y macrovascular en la placenta y arteriolas uterinas es el punto fisiopatológico de unión entre estas complicaciones y las trombofilias.

Tabla 3: Asociación entre Complicaciones Obstétricas y Trombofilias Razón de Oportunidad (Intervalo de Confianza 95%)

ND: Información no disponible

RCF: Restricción de crecimiento fetal DPPNI: Desprendimiento de placenta

Modificado de Chest 2012; 141 (2) (Suppl):e691-e736

¿En quienes sospecharía?

 En mujeres que han sufrido eventos trombóticos sin causa externa o circunstancial (cirugía, reposo, contraceptivos o embarazo). Especialmente en sujetos jóvenes (< 40-50 años), ante even- tos trombóticos recurrentes o severos, en presencia de familiares directos con trombofilias genéticas de fuerza trombogénica o con fuerte historia de enfermedad trombótica (sobre todo si la presentan antes de los 50 años). Un tercio de estas mujeres tendrá una trombofilia.

En sujetos asintomáticos (población general) la recomendación es no realizar tamizaje para es- tas condiciones salvo exista una fuerte historia familiar de trombosis y/o se haya diagnosticado una trombofilia familiar de alto riesgo trombogénico o la existencia de defectos combinados.

¿Cómo y cuando se estudian?

El embarazo no es el mejor momento para estudiarlas, considerando las modificaciones fisiológicas de los factores de coagulación o de los anticoagulantes naturales. La excepción son los análisis de las mutaciones. El mejor momento es alejado del puerperio (al menos 6 semanas posparto) y sin el uso de anticoagulantes.

Tabla 4: Clasificación del SAAF: Consenso Internacional de Sydney 2006

El diagnóstico requiere un criterio clínico y un criterio de laboratorio, este último confirmado en 12 semanas

¿Qué ocurrirá en el embarazo y el posparto?

Los riesgos de trombosis van aumentando a lo largo del embarazo y puerperio. En términos didácticos, un tercio de las trombosis ocurren en los dos primeros trimestres, un tercio en el tercer trimestre y un tercio en el puerperio. Por tanto, el riesgo diario es mayor en las primeras

6 semanas posparto. En caso de requerir anticoagulación la heparina de bajo peso molecular es el fármaco de elección, ya que no cruza la placenta por lo que no produce anticoagulación en el feto ni se asocia a malformaciones fetales.

¿A quienes tratar? ¿Cuándo tratarlas?

Básicamente se estatifican según la presencia de trombosis venosa previa, el grado de riesgo (alto o bajo) de trombosis (según el tipo de trombofilia) y la historia familiar de trombosis. (Tabla 5)

Tabla 5: Prevención de TVP en pacientes portadoras de trombofilias en embarazo

Profilaxis: Heparina bajo peso molecular (Enoxaparina 40 mg/día o Dalteparina 5000 u/día)

Tratamiento: Heparina bajo peso molecular (Enoxaparina 40 a 60 mg cada 12 hrs. o Dalteparina 5000 a 7500 cada 12 hrs.) TVP: Trombosis Venosa Profunda

Modificado de Chest 2012;141(2) (supp):e691 -e736

Respecto del SAAF, deben recibir tratamiento anteparto (heparina- aspirina) y posparto (heparina o antagonistas de la vitamina K).

Respecto de mujeres con complicaciones reproductivas previas y trombofilias en ausencia de historia de trombosis venosa previa, la evidencia no es definitiva.

¿Cómo tratarlas?

El fármaco de elección es la heparina de bajo peso molecular. Esta podrá usarse en dosis profilácticas o terapéuticas dependiendo de los antecedentes trombóticos y del riesgo de cada trombofilia en particular (Tabla 6).

Para el parto, el tratamiento debe suspenderse, al menos 12 horas antes en caso de profilaxis o 24 horas antes en caso de tratamiento. En caso de una urgencia puede revertirse la anticoagulación utilizando plasma fresco congelado y debe preferirse la anestesia general. El tratamiento se reanudará 6 horas después de un parto vaginal y 12 horas después de una cesárea siempre que no exista riesgo de sangrado mayor del habitual. En el período puerperal puede utilizarse antagonistas de la vitamina K, su empleo es seguro (excepto en deficiencia de proteína C y S) y debe mantenerse un INR entre 2.0 y 3.0.

Los inhibidores directos de la trombina pueden ser utilizados, si bien su paso a la leche es bajo, su perfil de seguridad en el puerperio no ha sido completamente establecido. En el embarazo hay evidencia de paso placentario in vitro y su inocuidad no ha sido demostrada.

En caso del SAAF deberá utilizarse heparina y aspirina (100 mg/d vo) desde el inicio del embarazo.

Una mención especial para anormalidades en el metabolismo del ácido fólico. Se ha considerado a estas condiciones en el subgrupo de las trombofilias congénitas y su asociación con un aumento de los niveles de homocisteína el factor vinculante con enfermedad trombótica no reproductiva y reproductiva. El ácido fólico es un nutriente importante, su suplementación se ha asociado a una reducción del riesgo de malformaciones del Tubo Neural pero también de Síndrome de Down, Autismo y Parto Prematuro. Los mecanismos son múltiples e involucran modificaciones en la metilación del DNA en lo que se ha denominado epigenética. El ácido fólico se ingiere en forma inactiva y para ejercer su función debe ser activado por varios sistemas enzimáticos. El de mayor atención hasta ahora ha sido el de la metil tetrahidrofolato reductasa (MTHFR).

Tabla 6: Esquemas utilizados con Heparinas de bajo peso molecular

¿Cómo proceder con el control del embarazo en presencia de un tratamiento?

Deberá implementarse un manejo multidisciplinario, considerando hematólogo, especialista en medicina materno fetal y obstetra. La monitorización del embarazo se hará desde el inicio de la gestación. Debe vigilarse la existencia de trombocitopenia materna como complicación del uso de Heparina, así como el bienestar materno en situaciones de trombosis previas. Si existe el antecedente de complicaciones del embarazo debe procederse con un control cercano y riguroso dirigido, vigilando el crecimiento y bienestar fetal en forma seriada. El momento de la interrupción no debiera ir más allá de las 39 semanas de gestación.

¿Cúales son los cuidados no reproductivos?

El uso de anticonceptivos orales debe considerarse un factor de riesgo adicional para mujeres con trombofilias, por lo que se preferirá usar las que no contengan estrógenos y por vías no enterales. Deberá tenerse especial cuidado cuando se expongan a otras condiciones predisponentes a trombosis, como cirugías, inmovilizaciones, reposo prolongado dada la sinergia que se establece.

Tabla 7: Trombofilias. Riesgo Trombogénico en el embarazo

¿Cuándo estudiar a familiares en primer grado?

En presencia de un tromboembolismo no explicado o de una historia familiar de tromboembolismo. En el caso de una trombosis placentaria extensa o una historia reproductiva adversa debe considerarse caso a caso, dada la ausencia de evidencia concluyente.