III.   DROGAS ILÍCITAS Y EMBARAZO

1. Definiciones:

Uso: consumo esporádico de alcohol o drogas sin efectos adversos.

Abuso: consumo variable pero hay algunas reacciones adversas.

Dependencia física: síndrome de abstinencia producido por la reducción del consumo por suspensión brusca o administración de un antagonista.

Dependencia psicológica: necesidad subjetiva de la sustancia.

Adicción: enfermedad crónica que afecta los circuitos cerebrales de recompensa, motivación y memoria. Búsqueda patológica de alivio o recompensa a través de las sustancias ilícitas. Alteración de las relaciones con los demás.

Drogas ilícitas: marihuana / hashish, cocaína (incluyendo crack), heroína, alucinógenos, inhalantes y psicodrogas. En Estados Unidos las más frecuentemente usadas son marihuana, psicodrogas (analgésicos, tranquilizantes, antidepresivos), cocaína y alucinógenos.

2. Diagnóstico

Existen cuestionarios validados que preguntan acerca de consumo de alcohol y drogas en los padres, en la pareja, en la propia mujer. Cualquier respuesta afirmativa debe conducir a otras preguntas. Preguntar sobre si ha ido en auto manejado por alguien con alcohol o drogas, o si ha usado alcohol o drogas para relajarse y otros.

Más: ingreso tardío a control prenatal, mala adherencia a citas y tratamientos, pobre incremento ponderal, signos de sedación, intoxicación o conducta errática, signos cutáneos de inyecciones, pruebas positivas de HIV, hepatitis B o C.

El uso de antagonistas como naloxona para diagnosticar dependencia de opiáceos, se contraindica en el embarazo porque la abstinencia inducida puede provocar sufrimiento fetal y parto prematuro. Solo debe usarse en casos de sobredosis para salvar la vida de la mujer.

3. Factores de riesgo para abuso de sustancias:

• Inicio tardío control prenatal.
• Ausencia a los controles prenatales citados.
• Inasistencia al colegio o trabajo.
• Cambios bruscos de conducta (somnolencia, intoxicación, agitación, agresión, desorientación, depresión, insomnio, pérdida de peso).
• Historia de ITS o conducta sexual de riesgo.
• Problemas de relaciones con los demás.
• Historia obstétrica con abortos, RCIU, parto prematuro, DPPNI; mortinato o parto precipitado.
• Antecedente de problemas médicos asociados al consumo y abuso de drogas.
• Problemas dentales.
• Pérdida de peso.
• Trastornos mentales.
• Historia familiar de abuso de sustancias.

Laboratorio:

Considerar la realización de pruebas de orina para drogas en: DPPNI, parto prematuro idiopático, RCIU, no adhesión a controles prenatales.

4. Consejos generales en el control prenatal:

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (SOGC), aconsejan pesquisar el consumo a través de cuestionarios dirigidos basados en que la evidencia disponible, señala que la intervención prenatal puede mejorar el resultado obstétrico (materno y perinatal).

Las embarazadas están especialmente motivadas para modificar su conducta de adicción con la finalidad de favorecer a su recién nacido. En Estados Unidos la frecuencia de abstinencia durante el embarazo llega a 57%.

Consejería acerca de riesgos y efectos laterales para la mujer y RN.

• Manejo multidisciplinario incluyendo psiquiatra, pediatra, nutricionista, asistente social y otros.
• Identificar y tratar condiciones psiquiátricas u otras comorbilidades.

En casos que se presente adicción a opiodes, cambio a metadona. Estudio multicéntrico randomizado del 2010, ha sugerido las ventajas del uso de buprenorfina. Todos los niños nacidos de mujeres que usaban opioides durante la gestación deben ser monitorizados por la posibilidad de síndrome de abstinencia neonatal.

En adicción a benzodiazepinas, debe realizarse desintoxicación. Programas para discontinuar las drogas.

Descartar ITS.

Discutir aspectos de anestesia y lactancia.

5. Complicaciones en el embarazo:

Opioides: DPPNI, muerte fetal, infección intra amniótica, RCIU, meconio en líquido amniótico, PE, parto prematuro, RPM, aborto, hemorragia posparto, tromboflebitis séptica

Marihuana: efectos no bien definidos.

Cocaína: meta análisis disponible muestra aumento de parto prematuro (OR 3.38), bajo peso al nacer (OR 3.66), recién nacidos PEG (OR 3.23), menor edad gestacional al nacer en 1.5 semanas y menor peso de nacimiento en 492 g).

También se han reportado en relación a cocaína: abortos, DPPNI, disminución talla y circunferencia craneana, toxicidad cardiovascular e hipertensión.

Efectos teratogénicos de la cocaína: microcefalia (circunferencia bajo 2 SD del promedio), alteraciones del desarrollo prosencefálico de la línea media y de la migración neuronal (agenesia cuerpo calloso, del septum pellucidum, esquizencefalia, heterotopias neuronales), infartos cerebrales y hemorragia intracraneana (HIC).

En la vida postnatal, la cocaína aumenta el riesgo de muerte súbita y se asocia a daño neurológico y cognitivo.

Anfetaminas: cefalea e hipertensión. Efectos cardiovasculares y metabólicos en ovejas. Posible aumento de partos prematuros, bajo peso al nacer y PEG.

6. Consecuencias observadas en Chile por el consumo de cocaína: bajo peso de nacimiento, prematurez y recién nacidos PEG y de muy bajo peso de nacimiento, síndromes piramidales, hemorragias cerebrales, retraso desarrollo psicomotor.

En relación a los efectos perinatales de las diferentes drogas, especialmente cocaína, debe tenerse presente que existe discusión al respecto, dado que las consumidoras de cocaína, por ejemplo, utilizan tambien otras drogas (alcohol, tabaco, y otras), no es fácil separar los efectos laterales provocados por una u otra.

Tabla I: Porcentaje de uso de sustancias en el mes anterior a la encuesta entre mujeres 15 a 44 años. USA National Survey 2010

Borrachera = 5 o más “tragos” en la misma ocasión en al menos un dia de los últimos 30 dias Consumo duro = 5 o mas “tragos” en la misma ocasión en 5 o mas días de los últimos 30 días Drogas ilícitas: marihuana, hashish, cocaína, heroína, alucinogenos, inhalantes, psicodrogas Basado en: Oyarzún E (2013). Segunda Edición Alto Riesgo Obstétrico