III.NUTRICION Y EMBARAZO

1. Introducción

Una adecuada nutrición durante el embarazo, incluyendo el período preconcepcional y posparto son de gran importancia para optimizar la salud de la mujer, el feto y la salud infantil. Por lo tanto, los cambios nutricionales deben comenzar previos a la concepción y ser modificados de acuerdo a cada etapa del embarazo.

Las necesidades nutricionales se ven incrementadas debido a los cambios fisiológicos maternos y por una mayor demanda del embrión en desarrollo. El volumen plasmático se expande casi en un 50%, la masa total de glóbulos rojos aumenta en un 33% y el gasto metabólico basal aumenta en un 15 a 20% hacia el término de la gestación. Todos estos cambios requieren una adaptación de la ingesta calórica, de nutrientes y líquidos.

Por otra parte, el peso materno al comienzo de un embarazo, debiera ser idealmente cercano al normal. Un bajo peso materno se asocia a bajo peso de nacimiento, bajo peso infantil y parto prematuro, mientras que el exceso de peso se asocia a hipertensión, preeclampsia, diabetes gestacional y parto operatorio.

Los hijos (as) de mujeres con obesidad presentan un mayor riesgo de anomalías congénitas, así como también una mayor incidencia de macrosomía, distocia de hombros y obesidad infantil.

2. Evaluación del estado nutricional

La evaluación nutricional de la embarazada se basa principalmente en la anamnesis nutricional y la determinación del índice de Masa Corporal (IMC). Además se debe controlar el incremento de peso durante todo el embarazo.

Anamnesis

Está destinada a obtener antecedentes de hábitos alimentarios, uso crónico de suplementos nutricionales o hierbas medicinales, trastornos de la alimentación y ciertas patologías previas tales como enfermedades crónicas intestinales, diabetes, alergias e intolerancias alimentarIas ó cirugías gastrointestinales (gastrectomía, pancreatectomía o cirugía bariátrica).

Por otra parte, antecedentes de anorexia nerviosa, bulimia y conductas como vegetarianismo o alcoholismo, podrían causar desnutrición o deficiencia de nutrientes específicos. También es importante conocer su historia obstétrica, incluyendo ganancia de peso en embarazos previos, diabetes gestacional o embarazos con defectos del tubo neural.

Examen físico:

Lo más importante, es la determinación del índice de Masa Corporal (IMC). Los valores normales son entre 18,5 y 24,9 K/m2 para la mujer no embarazada, pero durante el embarazo, para población chilena, la norma actual del Ministerio de Salud, utiliza un punto de corte algo superior (IMC 20,0 a 24,9 en la semana 6 de la gestación).

Otros hallazgos al examen físico, tales como signos de deficiencia vitamínica, son infrecuentes en nuestro país, con excepción de aquellas mujeres con alguna patología de base (alcoholismo, enfermedades renales, síndrome de malabsorción).

3. Recomendaciones   nutricionales

• Las mujeres que planifican un embarazo, deben lograr peso normal al momento de embarazarse. Recomendación C.
• La dieta debe ser balanceada e incluir el consumo diario de lácteos descremados, frutas, verduras, legumbres y fuentes de proteínas tales como pescado, aves, huevos, y carnes magras (Guías Alimentarias para la Población Chilena). Recomendación C.

Esto permitirá lograr una adecuada ingesta de proteínas, vitaminas y minerales, tales como calcio, vitamina D, hierro y ácido fólico.

• Se recomienda suplementar con ácido fólico, 3 meses antes y 12 semanas después de la concepción. Recomendación A. Aunque la fortificación de la harina con ácido fólico, permite habitualmente un buen nivel de ingesta de este nutriente.
• Durante el embarazo, se debe suspender el consumo de alcohol y minimizar el consumo de café con cafeína u otras bebidas que la contengan. Recomendación C.

Pueden consumir café descafeinado o hasta 200 mg diarios de cafeína (equivalentes a 2 tazas de café). Esto es debido a que se ha reportado una asociación ente ingesta de cafeína y parto prematuro, abortos espontáneos y retardo de crecimiento fetal.

• Se debe reducir el consumo de alimentos altos en azúcar y otros carbohidratos simples.

Recomendación C.

Es posible el uso de edulcorantes, como sucralosa, aspartame y stevia. Se debe evitar la sacarina dado que se elimina mucho más lento en el feto.

• Debe suspenderse el consumo de fórmulas que contengan megadosis de vitaminas y suplementos en base a hierbas medicinales. Recomendación C.

El consumo de altas dosis de vitamina A (más de 10000 UI, ó 3000 mcg de equivalentes de retinol) por día puede ser teratogénico y no deben utilizarse.

• Evitar el consumo de carnes, pescados, aves y huevos crudos o parcialmente cocinados e insistir en la importancia de un riguroso lavado de frutas y verduras. También debe restringirse el consumo de productos lácteos no pasteurizados, carnes procesadas, paté, embutidos, quesos blandos y pescados ahumados. Recomendación C.

Esto es debido a que enfermedades infecciosas, tales como la listeriosis, brucelosis y toxoplasmosis pueden tener efectos adversos graves para el embarazo, el feto y la mujer.

• Se recomienda consumir pescados dos veces por semana al horno o al vapor, dando preferencia a jurel, salmón, sardina, atún, merluza. Si consume pescados en tarro, preferir al agua y bajo en sodio/sal.

Debe ser incentivado el consumo de ácido graso DHA a través de fuentes naturales. El mayor consumo de DHA está asociado a un mejor desarrollo del sistema nervioso del feto. El DHA está presente en mayores concentraciones en aquellos pescados naturalmente altos en grasas como el jurel, la sardina y el salmón.

Se debe evitar el consumo de albacora, atún, pez espada, blanquillo, por posible contaminación por mercurio y metales pesados.

• En mujeres vegetarianas, principalmente vegetarianas estrictas (veganas), se aconseja la asesoría de nutricionista, para la adecuación de la dieta y evaluación de la necesidad de suplementación con vitaminas y/o minerales. Recomendación C.

Estas mujeres pueden presentar deficiencia de algunos aminoácidos, fierro, vitamina B12, vitamina D y calcio.

Embarazadas con antecedente de cirugía bariátrica deben mantener una supervisión nutricional estricta.  Recomendación C.

En estas mujeres la cirugía es beneficiosa en cuanto a resultado perinatal, se reduce la incidencia de diabetes gestacional, preeclampsia y macrosomía. Sin embargo, pueden presentar disminución en niveles de vitaminas y minerales, especialmente hierro, vitamina A, D y B. Por esta razón, se debe mantener control periódico para prevenir complicaciones nutricionales. En mujeres con bypass gástrico, se recomienda el uso de al menos una dosis inyectable de vitaminas del complejo B, además suplementar desde el primer trimestre con un multivitamínico que contenga vitamina A, hierro y ácido fólico, 1500 mg de calcio y 800 UI de vitamina D al día. En los casos de cirugía con técnica restrictiva como banding gástrico y gastrectomía tubular en manga, se recomienda el uso de multivitamínico, calcio y vitamina D en dosis habituales para cualquier embarazada desde el primer trimestre.

Incremento de peso en el embarazo:

En 2009 la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos (4) recomendó que el incremento de peso en las embarazadas debiera ser:

a. 12.7-18,2 kg en mujeres de bajo peso.

b.11,4 a 15,9 kg en embarazadas normales.

c.6,8-11,4 kg en sobrepeso

d. 5,0-9,1 kg para embarazadas con obesidad.

Estas categorías fueron establecidas sobre la base del índice de masa corporal definido como, peso previo al embarazo dividido por la estatura al cuadrado.

Se estudió la asociación entre ganancia de peso durante el embarazo y resultados perinatales, (grandes o pequeños para la edad gestacional, y tasa de operación cesárea). Encontró una estrecha asociación entre bajo incremento de peso materno y restricción de crecimiento intrauterino, y entre alto incremento de peso, con recién nacidos grandes para la edad gestacional y, mayor porcentaje de operación cesárea.

El efecto de la ganancia de peso sobre el feto depende del estado preconcepcional. Es así como el aumento exagerado del peso aumenta el riesgo de preeclampsia y diabetes gestacional.

Un escaso incremento de peso, en mujeres con bajo peso, tiene riesgo de restricción del cre cimiento fetal. En cambio, en obesas no se han demostrado efectos deletéreos, al contrario, el incremento exagerado de peso en obesas, aumenta el riesgo de macrosomía y parto distócico.

Por otro lado, en mujeres de bajo peso un mayor incremento gestacional protegería de restricción de crecimiento intrauterino.

En Chile y de acuerdo a las recomendaciones del Ministerio de Salud, el incremento indicado es de acuerdo al IMC y diagnóstico nutricional pregestacional. Por lo tanto, la recomendación de incremento de peso total se presenta en tabla 1:

Tabla 1: Ganancia de peso recomendada para la embarazada

Minsal. Gráfica para el incremento de peso en la embarazada.

La pérdida inmediata de peso después del parto es de +/- 5,5 kg., y durante las 2 primeras semanas de puerperio se pierden otros 4 kg. El resto del peso se pierde progresivamente durante los 6 meses siguientes. En nuestra población es frecuente que las mujeres no recuperen el peso pregestacional, quedando con un sobrepeso de más de 1 kg.

El aumento de peso materno se produce por procesos adaptativos para el desarrollo de la gestación, incluyendo aumento del volumen circulante, incremento en depósitos grasos, retención de fluidos y además crecimiento del feto y la placenta. Lograr un adecuado incremento de peso gestacional influye en un mejor desarrollo fetal y perinatal.

Aporte calórico – proteico adecuado en una embarazada

Aporte calórico:

En un embarazo normal, existe un incremento del gasto energético, que ocurre principalmente durante el segundo y tercer trimestre.

– En un embarazo normal y en una mujer de peso normal pre-gestacional, no se recomienda una mayor ingesta calórica durante el primer trimestre, pero se debe aumentar el aporte calórico en 350 y 450 Kcal/día durante el segundo y tercer trimestre respectivamente. Recomendación

C. Esta suplementación energética se asocia a un adecuado incremento de peso materno y del recién nacido y una reducción en el riesgo de recién nacidos pequeños para la edad

Para la determinación de los requerimientos de calorías, considerar el estado nutricional de la mujer y si el embarazo es de feto único o múltiple.

Aporte proteico:

La unidad feto-placentaria consume aproximadamente 1 Kg de proteínas durante el embarazo, principalmente en el tercer trimestre.

La embarazada debe ingerir 0,8 g/Kg/día de proteínas, equivalentes a aproximadamente 71 gramos por día (Recomendación C) y en el caso de la nodriza, esta misma cantidad.

100 grs de carne aportan aproximadamente 15 g/proteína, una taza de leche aprox 7 gramos de proteínas.

Carbohidratos:

El feto en desarrollo usa la glucosa como principal fuente energética. Además durante el tercer trimestre, la glucosa es esencial para el cerebro fetal.

La recomendación para la mujer embarazada, es un consumo diario de 175 gramos de carbohidratos. Recomendación C.

Suplementación nutricional que debe administrarse a la embarazada

Hierro:

El hierro es el único nutriente cuyas necesidades no son cubiertas completamente con la ingesta de una dieta normal. Los requerimientos de hierro durante el embarazo son de 27 mg por día y su aporte en la dieta corriente no supera los 15 mg, de modo que un aumento de esta cantidad en el consumo habitual, implicaría un aumento en la ingesta de alimentos ricos en este mineral, esto es, principalmente de origen animal como carnes y lácteos bajos en grasas y huevos. Aún así, la ingesta puede estar deficiente de acuerdo a la recomendación aumentada en este período, por lo que en embarazadas normales se debe aportar 30 a 60 mg por día de hierro elemental, en forma de sales ferrosas como fumarato, gluconato, o sulfato desde las 16 semanas de gestación en adelante.

Las pérdidas de hierro asociadas al embarazo y lactancia son de aproximadamente 1000 mg. La mejor fuente de fierro es el hierro hem (presente en carnes, lácteos y huevos). Sin embargo, la absorción del fierro no-hem, presente en alimentos de origen vegetal, es incrementada con su combinación con alimentos ricos en vitamina C.

• En mujeres sin anemia, se recomienda un consumo de fierro de alrededor de 15 a 30 mg al día. Recomendación B.

La gran mayoría de los suplementos vitamínicos prenatales, contiene esta cantidad de fierro. La suplementación intermitente de fierro (una a tres veces por semana) mejora la tolerancia y presenta una efectividad similar a la suplementación diaria.

• Mujeres con anemia ferropriva deben recibir una dosis adicional de 30 a 120 mg/día, hasta corregir la anemia. Recomendación B.

Calcio:

El desarrollo fetal requiere alrededor de 30 gramos de calcio durante el embarazo, principalmente en el último trimestre.

• La recomendación diaria de aporte de calcio es de 1000 mg al día de calcio elemental en mujeres de 19 a 50 años de edad y de 1300 mg al día en jóvenes de 14 a 18 años, siendo la misma recomendación para mujeres embarazadas y nodrizas (4 a 5 lácteos diarios). Recomendación C. Una taza de leche aporta aproximadamente 230 mg de calcio y una tajada de queso blanco, aproximadamente 150 mg de calcio.

Acido fólico:

Recientemente el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos ha recomendado la administración rutinaria de 0,4 mg de ácido fólico a todas las mujeres en edad fértil, desde al menos un mes antes del embarazo, hasta el primer trimestre de la gestación. Esta recomendación está basada en evidencia que demuestra una disminución significativa de defectos abiertos del sistema nervioso central mujeres que recibieron ácido fólico preconcepcional versus las que recibieron placebo.

• Se recomienda que la mujer tome un suplemento de ácido fólico (0,4-0,8 mg por día) 3 meses antes y 12 semanas después de la concepción para prevenir el riesgo de defectos del tubo neural. En aquellas mujeres con antecedentes de embarazos con esta condición, se debe suplementar con 4 mg diarios.

En Chile, la harina de trigo fortificada con ácido fólico y un pan tipo marraqueta (100 g) aporta aproximadamente. 200 mcg de ácido fólico.

Multivitamínicos y minerales:

No se recomienda la suplementación de multivitamínicos. Sólo en aquellas mujeres que no consumen una dieta adecuada se debe recomendar en el segundo trimestre suplementación diaria con vitaminas y minerales que contengan 27 mg de fierro, 11 mg de zinc, 2 mg de cobre, 250 mg de calcio, 2 mg de vitamina B6, 300 ug de folato, 50 mg de vitamina C y 600 UI de vitamina D.  Es importante revisar que los suplementos no sean combinados con la vitamina A, por su potencial efecto teratogénico cuando es administrada como suplemento a las mujeres embarazadas.

Hasta ahora no se ha demostrado que los suplementos nutricionales sean un tratamiento estándar para la restricción del crecimiento intrauterino. Luego puede reordenarse la especificación de cada uno.

• Se recomienda el uso de suplementos vitamínicos en mujeres que no mantienen una dieta balanceada.  Recomendación C.

Las mujeres con mayor riesgo de deficiencia, son aquellas con embarazos múltiples, fumadoras, adolescentes, vegetarianas estrictas, con antecedente de cirugía bariátrica, deficiencia de lactasa y consumidoras de drogas.

Además la embarazada necesita aportes adecuados de vitaminas A, B, C, D y zinc.

Actualmente existe una mayor prevalencia de deficiencia de vitamina D (por la menor exposición solar). Sin embargo hasta el momento, no se recomienda chequear los niveles de vitamina D en la embarazada, exceptuando mujeres con riesgo de deficiencia (aquellas que viven en zonas con poca exposición solar, raza negra, veganas, uso de vestimentas que cubran la mayor parte del cuerpo.

• Se recomienda un suplemento diario de 400 UI (15 microgramos) de vitamina D. Recomendación C.

Esta dosis se encuentra en la mayoría de los multivitamínicos disponibles. En caso de deficiencia, la suplementación debe ser con 1000 a 2000 UI de vitamina D al día, dosis segura de usar durante el embarazo.

Conducta durante la lactancia

• Las mujeres que están amamantando deberían incrementar su ingesta calórica en 300- 500 Kcal diarias por sobre su ingesta antes del embarazo. Recomendación D. Teóricamente, esta ingesta debería movilizar el exceso de grasa acumulada antes del parto y promover baja de peso, dado que la demanda calórica de la lactancia se estima en aproximadamente 600 Kcal al día. Además deben consumir mayor cantidad de líquidos (consumo extra de 500 a 1000 ml por día).
• Es recomendable mantener el suplemento vitamínico, para satisfacer las necesidades extras de fósforo, magnesio, folato y calcio. Se recomienda un consumo diario de calcio de 1000 mg al día. Recomendación C.

Tabla 3. Recomendaciones dietéticas antes, durante el embarazo y lactancia. (3)

SOURCES: Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorous, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride (1997); Dietary Refe- rence Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline (1998); Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids (2000); Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc (2001); Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate (2005); and Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D (2011). These reports may be accessed via www.nap.edu. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (2002/2005) and Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate (2005). The report may be accessed via www.nap.edu.