5. Riesgo cardiovascular alto

Existen condiciones clínicas que determinan un alto riesgo CV por su sola presencia, la más cono­cida es el evento CV previo; sin embargo también encontramos DM, ERC e HTAr y la dislipidemia severa.

Tabla 3. Criterios clínicos que determinan un riesgo cardiovascular alto.

5.1. FUNDAMENTOS DE LOS CRITERIOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR ALTO

A. ECV ateroesclerótica documentada: FR por excelencia para tener un nuevo evento.

• Personas con este antecedente tiene un riesgo de recurrencia entre un 6 -10% anual.
• El 25-30% del total de IAM y ACV que se producen en un año corresponden asimismo a recurrencias.

B. Diabetes mellitus: La DM es un factor de riesgo mayor e independiente para las ECV.

• Las complicaciones macrovas­culares como enfermedad coronaria, ACV y enfermedad arterial periférica, suponen el 70% de las defunciones en este grupo de pacientes.
• Fisiopatológicamente, la placa de ateroma tiene un contenido lipídico mayor aso­ciados a cambios inflamatorios en pacientes diabéticos, por lo que existe una incidencia de eventos CV a menor edad, mayor letalidad y peor pronóstico en comparación con no diabéticos.
• Aunque el riesgo de los pacientes diabéticos es variable y depende de diversos factores adicionales, a nivel internacional se ha optado por clasificar a estas personas como de alto RCV, con el propósito de disminuir la morbi-mortalidad en este grupo a través de intervenciones terapéuticas basadas en evidencia.

C. Enfermedad Renal Crónica: La ERC se define por disminución de la función renal y/o la alteración de la estructura renal por más de tres meses, independiente de la etiología. Se diagnostica con al menos uno de los siguientes criterios:

1. Velocidad de filtración glomerular <60mL/ min/1,73m2.
2. Daño renal definido por:

• Albuminuria moderada/severa (Razón Albúmi­na/Creatinina (RAC) ≥30mg/g).
• Alteraciones del sedimento de orina. Ej. He­maturia.
• Alteraciones electrolíticas u otras alteracio­nes de origen tubular.
• Anormalidades estructurales (por diagnóstico imagenológico).
• Alteraciones estructurales histológicas. (Biop­sia renal).
• Historia de Trasplante renal.

Para detectar proteinuria o albuminuria NO ES NECESARIA la recolección de orina de 24 horas. La RAC o la Razón Proteinuria Creatinuria (RPC) en una muestra de orina aislada, tienen una excelente correlación con los análisis de 24 horas. La RAC normal: < 10 mg/g. Un RPC normal: < 200 mg/g.

Clasificación en grados de la enfermedad renal crónica: se clasifica tomando en cuenta 3 parámetros, según la causa (primaria o secundaria), nivel de filtración glomerular y albuminuria.

Tabla 4. Clasificación en grados de la enfermedad renal crónica

La combinación de ambos factores, reducción de la VFG (<75mL/min/1,73m2) y la presencia de albuminuria, se asocia a un peor pronóstico y a un RCV aún mayor, como vemos en la tabla:

Tabla 5. Riesgo relativo de mortalidad cardiovascular según daño renal y disminución de la función renal

La tendencia a nivel internacional es considerar a las personas con ERC como de alto riesgo si tienen albuminuria persistente categoría A2-A3 (≥ 30mg/g), y etapa 3b-5 (VFG < 45mL/min/1,73m2).

D. Hipertensión arterial refractaria: La HTA se define como refractaria a tratamiento cuando:

• El paciente no logra la meta terapéutica con el uso de 3 o más fármacos antihipertensivos en dosis máxima recomendada, de diferentes familias y acciones complementarias, uno de los cuales es un diurético.
• El paciente logra la meta terapéutica con la combinación de 4 o más fármacos antihiper­tensivos.

El 50% de las hipertensiones refractarias son “pseudorefractarias”.

Los pacientes con HTA refractaria verdadera presentan una alta prevalencia de daño orgánico, particularmente HVI, retinopatía hipertensiva y ERC, otorgando un mayor RCV en este grupo.

E. Dislipidemia severa

La hipercolesterolemia es la principal causa de ateroesclerosis. Se consideran de alto RCV niveles de colesterol LDL mayores a 190mg/dL, independientemente de la presencia y /o ausencia de otros FR.