6. Trastornos Neurológicos en el Puerperio

6.1 Convulsiones y epilepsia en el puerperio
Se recomienda que la mujer con antecedentes de epilepsia, acuda a control preconcepcional y control prenatal precoz.

En el período de puerperio, ocurren cambios fisiológicos que pueden modificar gradualmente las condiciones de los niveles plasmáticos de los antiepilépticos, con un incremento de su nivel, lo que puede acarrear efectos tóxicos. Se debe examinar al recién nacido, para detectar malformaciones y tomar medidas de anticoncepción apropiadas para el futuro.

Las mujeres que tienen mayor riesgo de presentar crisis en el puerperio son aquellas que tienen antecedentes de epilepsia mioclónica.

Incidencia

Alrededor de un 5% de las mujeres con epilepsia, pueden tener crisis tónico-clónicas durante el parto y puerperio.
En mujeres sin historia de epilepsia, la eclampsia es la causa más común de las convulsiones en el periparto.

Manejo de la crisis convulsiva en el puerperio

La puérpera debe tratarse como eclampsia hasta demostrar lo contrario, frente a una crisis convulsiva periparto y puerperio inmediato (ver capítulo de SHE).
Durante la crisis: evitar que la mujer se golpee. No introducir objetos en la boca.

• Administrar bolo lento intravenoso de 5 gr., de Sulfato de magnesio (4 ampollas) durante 10 minutos seguido de 2 gr. /hora por 24 horas como mínimo. Si se sospecha eclampsia.
• Una alternativa es el uso de fenitoína.
• Frente a recurrencia o status epiléptico, la indicación es uso de anestesia general.
• Mantener vía aérea y oxigenación durante todo el tiempo.
• Toma de exámenes para descartar Preeclampsia-Eclampsia. (Ver manejo SHE)

Manejo de la crisis epiléptica en el puerperio

Frente a una clara crisis convulsiva epiléptica el tratamiento es:
• Durante la crisis: evitar que la mujer se golpee. No introducir objetos en la boca.
• Si está claro que es una epilepsia y no eclampsia, Lorazepam o Diazepam son las primeras al- ternativas (Diazepam 10 mg ev, lorazepam 2- 4mg ev lento).
• Mantener vía aérea y oxigenación durante todo el tiempo.
• Solicitar niveles terapéuticos de antiepilépticos.
• Verificar toma de medicamentos antiepilépticos.
• Solicitar evaluación por Neurólogo.

Recomendaciones en el período de lactancia

La concentraciones de antiepilépticos que recibe el recién nacido en el periodo de lactancia, son menores de las que recibe en el útero, se debe considerar el efecto de sedante de drogas como el Fenobarbital y las Benzodiacepinas (ver capítulo de Lactancia y fármacos).

Consejería al alta

a. Uso de Anticonceptivos
Las mujeres que toman fármacos antiepilépticos con enzimas inductoras, tienen un mayor riesgo de sangrado y fallas en la terapia anticonceptiva, estimada en un 7% de mujeres por año, debido al incremento del metabolismo de los estrógenos. Se recomiendan anticonceptivos con concentraciones de estrógenos de 50ug para reducir este riesgo, incrementándolos hasta un 80 o 100ug., si el sangrado es abundante. El efecto de las drogas inductoras puede persistir por varias semanas luego de ser suspendidas, factor a considerar en el uso de las píldoras anticonceptivas. Los antiepilépticos que no tienen efecto inductor en las enzimas hepáticas, no alteran la eficacia de los anticonceptivos hormonales.

b. Progesterona como anticonceptivo aislado
Las drogas antiepilépticas inductoras enzimáticas, incrementan el metabolismo de la progesterona. La Progesterona sola no es recomendable como anticonceptivo para mujeres que toman drogas antiepilépticas inductoras. Las inyecciones de progesterona de depósito deben utilizarse cada 10 semanas cuando las usuarias reciben antiepilépticos inductores. Los implantes de progesterona no son recomendables en mujeres que toman antiepilépticos enzimo- inductores.

c. Terapia con Ácido Fólico
Si la mujer toma fármacos antiepilépticos, se le debe prescribir ácido fólico, con el propósito de prevenir malformaciones del desarrollo del tubo neural, al menos en el primer trimestre de embarazo, con una dosis de 5mg. al día. Si se planifica el embarazo, el ácido fólico debe indicarse al menos 6 meses antes del inicio de éste.

d. Riesgo de malformaciones congénitas fetales por uso de fármacos antiepilépticos
Se han descrito malformaciones menores y mayores en niños que estaban expuestos a terapia anti-epiléptica durante el embarazo. El riesgo de malformaciones congénitas aumenta dos a tres veces si la mujer toma uno o más de un antiepiléptico. El mayor riesgo ocurre con ácido valproico seguido por carbamazepina y fenitoína.

La politerapia, particularmente en ciertas combinaciones de fármacos, puede incrementar los ries- gos hasta un 24% en mujeres que reciben hasta cuatro fármacos antiepilépticos.
Las principales alteraciones asociadas al uso de antiepilépticos son los defectos del tubo neural (ácido valproico 3%, carbamazepina 1%). Además se pueden presentar defectos cráneo-faciales, anomalías congénitas cardíacas e hipospadia. Las malformaciones congénitas menores, incluyen el hipertelorismo, el epicanto y la hipoplasia digital.

Recomendaciones para las mujeres con deseo de embarazo y terapia antiepiléptica

• Se debe reevaluar el tratamiento antes del embarazo.
• Debe advertirse del riesgo de malformaciones congénitas durante la terapia antiepiléptica.

• Si la epilepsia está en remisión, el riesgo de recurrencia de crisis es bajo y se puede considerar la suspensión de los antiepilépticos previo al embarazo.
• Si es necesario usar drogas antiepilépticas durante el embarazo, se debe advertir a la mujer del riesgo de malformaciones.
• Se debe utilizar de preferencia monoterapia y las menores dosis de antiepilépticos de acuerdo al síndrome que presenta la mujer.
• Toda mujer con epilepsia y el antecedente de hijo portador de malformaciones congénitas, debe ser evaluada por neurólogo y obstetra para planificar el próximo embarazo.
• En caso de planificación de embarazo uso de Ácido Fólico, 5 mg. al día.

6.2 Cefalea en el puerperio

Introducción

La cefalea es una patología frecuente durante el puerperio, que cede en la gran mayoría de las mujeres con medidas generales.

Clasificación
• Mujeres con una cefalea primaria conocida, que tienen su dolor habitual.
• Mujeres con cefalea primaria conocida, pero durante el embarazo o puerperio tienen un dolor distinto en frecuencia, calidad e intensidad respecto al previo.
• Mujeres sin dolor previo, que presentan la cefalea por primera vez durante su embarazo o puerperio

Los dos últimos tipos, son los de mayor cuidado, ya que conducen a sospechar una cefalea secundaria.

Causas de Cefalea

A. Migraña

La migraña afecta a más del 15% de la población general y causa considerable discapacidad. El ciclo menstrual y las variaciones en los niveles hormonales, desempeñan una participación importante en la génesis del dolor.

Evolución

La mayoría de las mujeres experimenta mejoría o permanece sin cambios en lo que respecta a la fre- cuencia de sus migrañas durante el embarazo. El embarazo no tiene impacto negativo sobre la migraña, aunque parece haber una asociación entre el antecedente de migraña y riesgo incrementado de preeclampsia durante la gestación. La cefalea grave, definida como aquella asociada a náuseas, vómitos o síntomas visuales fue más común en mujeres con Preeclampsia, en comparación con los casos control. ⁽²⁾⁽⁴⁾

Medidas Profilácticas

El uso de profilaxis debería considerarse si aparecen más de tres o cuatro ataques por mes, o en el caso en que los ataques tengan una frecuencia menor pero sean muy graves y/o tengan mala res- puesta a la medicación, lo que podría conducir a la deshidratación de la mujer.

Las drogas utilizadas en profilaxis son:

• Betabloqueadores: el propranolol junto con el metoprolol (beta 1 selectivo), son los más re- comendados en profilaxis de migraña. La mayoría de los betabloqueantes son compatibles con la lactancia, aunque la seguridad de pindolol no se conoce aún.
• Antidepresivos: los inhibidores selectivos de la recaptación de la 5-HT son drogas de cate- goría B o C, según el tipo al que pertenecen. Pueden ser utilizados con precaución, evaluando relación riesgo-beneficio, en aquellos casos que cursan con depresión comórbida.
• Drogas antiepilépticas: se utilizan el valproato, el topiramato y el gabapentína. Únicamente deberían ser consideradas en el contexto de una migrañosa con epilepsia comórbida.

Métodos no Farmacológicos:

• La relajación y el manejo del estrés han demostrado ser altamente eficaces en mujeres con cefalea recurrente, con índices en algunos casos superiores a los del tratamiento farmacológi- co. Su efecto puede persistir hasta un año después de producido el parto.
• Las modificaciones de hábitos pueden resultar moderadamente eficaces en la prevención de cefalea (discontinuar tabaco, dieta regular, actividad física y evitar la privación de sueño).

B. Cefalea tipo tensión en el puerperio

Es el tipo más común de cefalea, con un 78% de prevalencia a lo largo de la vida. La prevalencia en mujeres es del 86%. Aunque poco conocida, su fisiopatología es similar a la de la migraña.
Dado el efecto de las hormonas sexuales sobre los neurotransmisores, es esperable que esta cefalea también mejore en el embarazo, aunque se ha comprobado que esta mejoría es menos importante que en el caso de la migraña.

Manejo terapéutico (ver tabla migraña)

• Paracetamol: 1 gramo en caso de dolor.
• Antiinflamatorios no esteroidales, son los fármacos más recomendados: Ibuprofeno, naproxe- no.
• El manejo del estrés: técnicas de relajación, benzodiacepinas.

C. Cefalea en racimos (CLUSTER)

Es un desorden relativamente raro, con una prevalencia de 0.06% a 0.4%. Es un dolor de tipo excruciante (como taladro), de 15 min a 3 horas de duración. Los ataques sobrevienen en número de 1 a 8 por día, en especial durante el sueño. El dolor es típicamente periorbitario y está asociado a fenó- menos autonómicos, característicos de la entidad (congestión nasal ipsilateral, rinorrea, lagrimeo, inyección conjuntival, edema palpebral, síndrome de Horner parcial o completo). A diferencia de la migraña, la mujer se encuentra agitada e inquieta.
Dada la baja frecuencia de este trastorno en las mujeres, existen muy pocos estudios (y con resulta- dos controvertidos) sobre los efectos de este tipo de cefalea durante el embarazo y puerperio

Manejo Terapéutico

• Inhalación de oxígeno 100% con máscara facial, es segura durante el embarazo (eficaz en el 70% de los ataques).
• La prednisona se considera segura durante el embarazo y puerperio. Prednisona 10 mg al día VO.
• Los triptanes pueden ser usados en el puerperio: 100 mg por una vez.
• La medicación profiláctica está indicada en casos de Cluster crónico o en aquellos casos de ataques muy frecuentes. El verapamilo y los corticoides son los fármacos más utilizados en la profilaxis.

D. Cefaleas secundarias y que comienzan durante el puerperio
Las mujeres que presentan cefalea por primera vez en el puerperio o que presentan cefalea de características atípicas durante este período, deben ser evaluadas con agresividad en pos de descartar una causa secundaria de cefalea.

E. Manejo clínico de las cefaleas en el puerperio

• El primer paso es realizar una historia clínica.
• Examen neurológico detallado.
• La presencia de anormalidades focales, edema de papila o crisis comiciales en el contexto de cefalea, son signos ominosos que obligan a estudios de mayor profundidad, derivación a neu- rologia es lo recomendable en estos casos.
• Evaluar signos de alarma.
• En presencia de signos de alarma, solicitar exámenes complementarios.

F. Algoritmo de Manejo Cefalea en el Puerperio

Si la tomografía de encéfalo es negativa para hemorragia, se debe examinar el líquido cefalorraquí- deo para descartar hemorragia subaracnoidea. Una cefalea que se presenta con trastornos visuales (oscurecimientos) que empeoran con el aumento de la presión intratorácica o intraabdominal, puede ser indicativa de hipertensión intracraneal idiopática, por lo que la punción lumbar debe incluir medición de la presión de apertura.
Las imágenes constituyen un pilar importante en la evaluación de cefalea secundaria, siendo la resonancia magnética sin contraste el estudio de elección en todas las etapas del embarazo.

La punción lumbar es segura en el embarazo y está indicada en situaciones específicas:
• Fiebre asociada a signos de irritación meníngea.
• Cefalea de inicio súbito.
• Peor cefalea en la vida de la mujer.