2. Desgarros Vaginales y Hematomas

Durante el parto se pueden ocasionar desgarros y otras lesiones en el canal vaginal, muchas de ellas no diagnosticadas correctamente y que pueden originar problemas durante el puerperio.

Clasificación

• Desgarro del cuello uterino.
• Desgarro vaginal.
• Desgarro vulvoperineal.
• Hematomas paragenitales: Supraaponeuróticos e Infraaponeuróticos.

2.1 Desgarro del cuello uterino

Tratamiento

• Adecuado diagnóstico mediante revisión del canal vaginal.
• Sutura inmediata del desgarro con Catgut crómico o Vycril
• Antibióticos profilácticos.

2.2 Desgarro vaginal
Es una lesión de la pared de la vagina, de trayecto lateral y longitudinal, que puede abarcar sólo a la mucosa, a todos los planos de la vagina, vejiga y recto.

Tratamiento

• Se sutura todo el espesor de la herida; si ésta es profunda o complicada, en dos o más planos, con las técnicas correspondientes a los órganos involucrados.
• Si la vejiga está afectada, es de rigor la colocación de una sonda foley por al menos 1 semana.
• Si se dispone, utilizar cistoscopia para evaluar compromiso ureteral en la sutura.
• Antibióticos profilácticos

2.3 Desgarros vulvoperineales

Se distinguen cuatro tipos de desgarros del periné, de acuerdo con el grado de extensión:

Según criterios Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) ⁽⁸⁾
Los desgarros de primer y segundo grado no presentan secuelas. Los desgarros de 3° y 4° grado tienen riesgo de incontinencia anal.

Etiopatogenia
Está en relación directa con la sobredistensión mecánica del periné, sometido a presiones ejercidas por la cabeza u hombros fetales, instrumentos o manos del obstetra.

Pronóstico
Es bueno para los de primero y segundo grado; es reservado en los de tercero y cuarto, por las com- plicaciones sépticas que muchas veces hacen fracasar la sutura y el riesgo de incontinencia anal, que alcanza hasta un 60% de las pacientes que sufren éste tipo de lesiones y no se reparan adecua- damente.
Las cicatrices retráctiles de los desgarros vulvoperineales no diagnosticados ni tratados oportuna- mente, pueden originar dispareunia de penetración.

Tratamiento
Sutura inmediata al alumbramiento, puesto que la herida no está aún contaminada. Es conveniente revisar el cuello y la vagina antes de suturar el periné.

Técnica
• En los desgarros de primero y segundo grado
− Se utiliza anestesia local.
− Se practican puntos que afronten y tomen todo el espesor de la herida.
> Se identifica el ángulo del desgarro en mucosa y se realiza sutura continua con vycril 0.
> Luego se realiza sutura de los músculos con sutura continua con vycril 0
> Sutura de piel con punto continuo o separado con vycril o catgut crómico.

• En el desgarro de tercer grado
− Se utiliza anestesia espinal.
− Es fundamental una buena exposición y luz adecuada.
− Se procede en forma similar al de segundo grado, es decir, plano por plano, teniendo especial cuidado de reparar previamente los cabos del esfínter externo que se hallan retraídos en la región marginal del ano. Se sugiere una sutura término-terminal con PDS 2/0 si está disponible, y siempre realizar un tacto rectal para descartar compromiso de la mucosa rectal (Ver figura N 1).
− En el postoperatorio se debe cuidar la evacuación intestinal. Se procurará que la puérpe- ra evacúe con regularidad y sin dificultades a partir del 2° día (uso de laxantes).
− Uso de antibióticos profilácticos (Idealmente cefalosporina de 1° generación. En pacien- tes alérgicas se sugiere gentamicina + metronidazol).

• En los desgarros de cuarto grado
− Anestesia espinal.
− Es fundamental una buena exposición y luz adecuada.
− Tacto rectal para el diagnóstico de la lesión.
− Solicitar ayuda a profesional con experiencia en la reparación de éste tipo de lesiones.
− Cuidadosa reparación y hemostasia de la pared rectal y del esfínter del ano, conforman- do una espesa cuña a expensas de los músculos de la región, para luego suturar el tejido celular y la piel.
> Sutura de mucosa rectal con sutura continua vycril 2/0 convencional (no rapid) con puntos separados, sin penetrar toda la mucosa rectal.
> Sutura del esfínter: Si no se accede correctamente a sus extremos, debe disecarse con tijeras hasta conseguir extremos de fibras musculares. Se pueden utilizar 2 técnicas Overlap o end-to.end. (ver figura n° 1). Cabe destacar que ambas técnicas tienen igual resultado a futuro). Se puede suturar con vycril 2/0 convencional o PDS si está disponible. (4) (8)
> Sutura de mucosa vaginal, músculos y piel igual que descripción anterior.

− En el postoperatorio se debe cuidar la evacuación intestinal. Se procurará que la puérpe- ra evacúe con regularidad y sin dificultades a partir del 2° día (laxantes)
− Uso de antibióticos.

• En el desgarro central del periné

− Anestesia espinal.
− Siempre realizar tacto rectal, para descartar otro tipo de lesiones.
− Cuidadosa reparación y hemostasia.
− Se secciona el puente representado por la horquilla, transformándolo en un desgarro común a los efectos de la reparación.
− Uso de antibióticos.

Si la cicatrización no fuera correcta en algunos de los desgarros, se esperará tres o cuatro meses para la restauración definitiva de la lesión.

Seguimiento al Alta
El 60 – 80 % de las mujeres permanecen asintomáticas al año. El resto presenta incontinencia de gases y fecal.

Se sugiere como seguimiento:
a. Primera citación al mes
b. Luego citación cada 3 meses para evaluación clínica, hasta el año.
− Valoración de síntomas de incontinencia
− Exploración pélvica
− Recomendación de ejercicios

c. En caso de persistencia de síntomas, derivación a uroginecólogo o coloproctólogo

2.4 Hematomas paragenitales puerperales
Se designan con este nombre los derrames sanguíneos que se producen en el espesor del tejido conectivo pericervical, perivaginal o perivulvar.

La sangre derramada se infiltra en el tejido celular y queda allí localizada, o se extiende hasta el espesor del labio mayor y de allí al periné, al ano o al hueco isquiorrectal, o bien asciende por el re- troperitoneo hacia el ligamento ancho, a la región perirrenal y aun hasta el diafragma.

Condicionante
• La principal es la gran vascularización de todo el aparato genital y la estasis venosa por la difi- cultad en la circulación de retorno.
• Los espacios texturales están muy laxos y vascularizados, lo que permite el clivaje y desliza- miento, de tal manera que la menor lesión vascular hará que la sangre se derrame sin obstácu- lo y llegue muy lejos, ocupando estos espacios libremente.⁽⁶⁾

Tratamiento
Depende de la evolución y tamaño.

Si el hematoma está cerrado, estable:
• Mantener conducta expectante durante 24 a 48 horas, aguardando que la hemorragia se de- tenga y los vasos que sangran se ocluyan, a fin de evitar una hemorragia al abrir el saco. (9)
• Se colocará una bolsa con hielo in situ.
• Administración de antibióticos.

• Si hematoma < a 5 cm., mujer estable y sin compresión uretral, se sugiere reposo, compresión y vigilancia
• Si hematoma > a 5cm., inestabilidad hemodinámica o compresión uretral, cirugía por equipo ginecológico experto. Si se dispone de radiólogos intervencionales con experiencia en éste tipo de problemas, pudiera ser una alternativa de manejo.
• Pasada las 48 horas se realizará una incisión paralela a la hendidura vulvar, en el límite entre piel y mucosa, y luego de evacuar digitalmente los coágulos,
• Se suturará, cuidando de dejar una brecha en su punto declive para facilitar el avenamiento. (5)

Si el hematoma está abierto o inestable
• Se sugiere exploración quirúrgica y tamponamiento vaginal.
• Tratar la anemia y el shock si existen.
• Se indicará reposo en cama durante la evolución del proceso.
• Uso de antibióticos.

El alta debe ser otorgada por médico.

2.5 Plan de cuidados por matrona(ón)
Hematomas paragenitales y desgarros puerperales

Objetivos
Entregar a la usuaria una atención integral y de calidad, tras presentar un hematoma o desgarro puerperal.
Prevenir complicaciones maternas derivadas de esta patología.

Manejo en unidad de cuidados medios gineco obstétricos
Responsables
• Matrón(a) Clínica de la unidad

Actividades Matrón(a)
Hematoma y desgarros.
• Categorizar riesgo dependencia, para definir destino de traslado.
• Elaborar y vigilar cumplimiento del plan de atención integral.
• Uso de brazalete de identificación.
• Vigilar cumplimiento de reposo indicado.
• Control de signos vitales cada 1 hora (FC, PA y Tº).
• Solicitar evaluación médica, si corresponde.
• Cumplir indicaciones médicas: Toma de exámenes, administración de frio local, administración de medicamentos, vía venosa permeable, vigilar diuresis (sonda vesical) y otros.
• Evaluación de matrón(a) horaria que implica: valorar estado general, condición obstétrica y sintomatología: dolor, aumento de volumen en la zona observada, coloración de la zona.
• Aseo y confort de la mujer
• Traslado de la mujer a la Unidad de Puerperio, con indicaciones médicas.

Manejo en Unidad de Puerperio
Responsable
• Matrón(a) Clínica de la unidad

Actividades Matrón(a)
• Categorizar riesgo dependencia, para definir destino de traslado
• Vigilar uso de brazalete de identificación
• Control de signos vitales cada 8 horas o según indicación médica.
• Control obstétrico cada 8 horas o según indicación médica:
− Valorar estado general,
− Valorar dolor.
− Observar aumento de volumen y coloración de la zona.
− Observar flujo genital.
− Medición de la primera diuresis.
− Primera levantada asistida.
− Apoyo en la atención del RN en caso necesario.
− Supervisión y apoyo de lactancia.
− Avisar en caso de dolor.

• Tramitar Interconsultas, órdenes de exámenes, recetas (verificar disponibilidad de medica- mentos).
• Toma de exámenes de laboratorio.
• Educar sobre autocuidado, acorde a su patología.
• Coordinación con otras unidades en caso de traslado de la usuaria y su RN.
• Dar indicaciones médicas al alta
− Reposo relativo
− Educar signos de alarma
− Régimen común e ingesta de abundante líquidos
− Aseo genital frecuente y ducha diaria.
− Control en centro de salud del nivel primario.
− Acudir a urgencia del Servicio de Obstetricia y Ginecología, en caso necesario.