1. Hemorragia del Posparto

La Hemorragia posparto es una de las complicaciones más frecuentes del período del alumbramiento y puerperio inmediato, 150.000 mujeres mueren por hemorragia del posparto en el mundo.

1.1 Definición

No operacional
Pérdida mayor de 500 ml después de un parto vaginal o mayor a un litro después de una cesárea, con
una reducción de un 10% del hematocrito.

Operacional
Sangrado genital excesivo después del parto, con aparición de signos y síntomas que traducen hipo- volemia e inestabilidad hemodinámica.

1.2 Etiología y factores de riesgo ^{(1) (6) (12)}

Clasificación

• Temporal
Primaria: es la que ocurre dentro de las 24 horas después del parto.
Secundaria: es la que ocurre entre 24 horas y 6 semanas después del parto.. (2)

• Etiológica (4 T) ⁽¹⁾

T- Tono: Inercia uterina
T- Tejido: Restos placentarios- acretismo
T- Trauma: Lesiones del tracto, rotura uterina, inversión
T- Trombina: Alteraciones de la coagulación

1.3 Medidas de prevención

• Vigilancia: siempre atento
• Manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto: (9)
− Uso de 5-10 U de ocitocina IM o en bolo directo ó 20-40 U en Infusión continua
− Tracción suave del cordón umbilical con contra-tracción suprapúbica
− Evaluar fondo uterino luego de la expulsión de la placenta (1) (3)

• Evitar la instrumentalización.
• Uso de episiotomía selectiva.
• Uso de Carbetocin IM o EV en pacientes sometidas a cesárea. (Carbetocin 100 mg EV por 1 vez).⁽⁷⁾ Alternativa ocitocina IM o EV. No se recomienda ocitocina en infusión continua en cesárea.

1.4 Manejo de la hemorragia posparto primaria

• En lo posible debe ser etiológico.
• Simultáneo, coordinado y multidisciplinario.
• Manejo práctico y consensuado.
• Sólo personal indispensable y con roles claramente definidos.
• Monitorización y control continuo.
• Informar a usuarias y familiares.
• Regla de oro: salvar la vida, no la fertilidad. (1) (2) (3) (8) (11)

Tiempo 0
• Sospechar, diagnosticar y actuar en forma proactiva, tratando de realizar diagnóstico etioló- gico (4 T).
• Solicitar ayuda.
• Dos vías venosas e inicio de la administración de cristaloides (Ringer Lactato o SF)
• ABC materno administrar oxígeno, iniciar monitorización de signos vitales.
• Solicitar hematocrito, plaquetas y pruebas de coagulación.

Tiempo 0 – 30 minutos
• Mantener monitorización de signos vitales.
• Revisión instrumental y extracción manual de placenta, si corresponde.
• Compresión manual del útero. Masaje uterino externo
• Reparación de desgarros y laceraciones
• Iniciar administración de ocitocina en bolo (5 -10 U ev.) y/o infusión continua.
• Mantener infusión de ocitocina (20 U en 500 cc. de Suero fisiológico a 125 ml/ hora).
• Administrar metilergonovina 1 ampolla IM.
• Continuar con administración de cristaloides.

− Administrar Ringer Lactato o Suero fisiológico
− No hay ventaja del uso de coloides sobre cristaloides
− Tres veces el volumen de la pérdida estimada
“La vida puede ser mantenida temporalmente manteniendo el volumen circulante y la función cardíaca, mientras se inicia el manejo con hemoderivados”.⁽¹¹⁾

Los productos farmacéuticos compuestos por Misoprostol son utilizados en el país de acuerdo a la evidencia científica que lo avala y respalda su uso seguro y eficaz; siendo empleados ya sea en las indicaciones autorizadas en el respectivo registro sanitario, según haya sido requerido por su titular, o en aquellos usos amparados por la evidencia clínico-científica reconocida por los organismos internacionales y en las guías clínicas del caso; debiendo ser usados bajo estricta supervigilancia médica. Lo mismo ocurre con otros fármacos, como el uso de corticoides en el manejo de la preven- ción de la membraha hialina.

Para estos efectos, queda bajo la responsabilidad de cada establecimiento de salud establecer un procedimiento ad-hoc para asegurar la debida supervigilancia profesional en el uso del fármaco antes señalado, tanto en su adquisición, almacenamiento, dispensación, uso, como administración. Corresponderá a los encargados del área de farmacia de dichos establecimientos, controlar estos medicamentos, llevando los registros y recetas que respalden su correcto uso.

Tiempo 30 – 60 minutos
• Mantener vigilancia del estado general y signos vitales
• Sonda Foley y comenzar a medir diuresis
• ATB profilácticos (Clindamicina 600 mg c/8 horas + Ceftriaxona 1 gr EV)
• Uso de Misoprostol 600-800 mg rectales
• Masaje uterino bimanual (ver figura 1)
• Comenzar reposición de hemoderivados (ver tabla n°3)
− Solicitar exámenes antes de la indicación
− No es terapia para expansión del volumen
− Indicada cuando se ha documentado la pérdida, cuando clínicamente sea necesaria y/o cuando exista sangrado activo
− Siempre si Hb < 6 – 8 g/dl (24%)
− Usar en proporción de GR4: PFC2: Plaquetas 1^(10)(11)

• Mantener Hematocrito > 21%
• Plaquetas > 50 mil/mm3
• Fibrinógeno > 100 mg/dL
• INR < 1.5

• Evaluar necesidad de drogas vasoactivas.
− Manejo de anestesiólogo o médico UCI
− Mantener PAM entre 60 – 80 mm Hg
− (PAM : PAD + (1/3 PAS – PAD)

Después de 60 minutos
Una vez agotados los tratamientos médicos, si persiste la hemorragia debe plantearse el tratamien- to quirúrgico.⁽¹¹⁾
• El tipo de tratamiento quirúrgico va a depender de la paridad, presencia de trastorno de coa- gulación y experiencia quirúrgica
• Alternativas:
− Ligadura de arterias uterinas (Tratamiento conservador)
− Ligadura de arterias hipogástricas (Tratamiento conservador)
− Packing uterino (Tratamiento conservador, controvertido, principalmente en lugares sin acceso a pabellón o experiencia quirúrgica). Se recomienda packing con uso de 5 ó 6 compresas anudadas embebidas con suero o antiséptico, dentro de la cavidad. Balón de Bakri en lugares donde esté disponible.Mantener packing por 6 a 24 horas, mientras se traslada.
− Sutura de B- Lynch (Tratamiento conservador, ver figura 2), se recomienda uso de sutura de reabsorción lenta (poliglactina – vicryl R)
− Histerectomía obstétrica total o subtotal.

1.5 Hemorragia Posparto Secundaria

Se presenta en el 0.5 a 2% de las mujeres.

Causas
• Idiopática.
• Restos placentarios.
• Infección.
• Trastornos de la coagulación (Enfermedad de Von Willebrand).
• Malformaciones arteriovenosas.

Tratamiento
a. Uterotónicos
− Ergometrina 1amp IM c/12 horas.

b. Antibióticos amplio espectro asociados
− Clindamicina 600 mg c/8 IV + Gentamicina 3-5 mg/kg/día.
− Clindamicina 600 mg c/8 IV + Ceftriaxona 1gr IV/día.

c. En caso de metrorragia importante y evidencia de restos uterinos, asociar legrado Uterino por especialista (en casos seleccionados).^(2)(11)

1.6 Plan de cuidados por matrón(a)

Mujer con antecedentes de metrorragia posparto

Objetivos
• Evaluar mujeres resueltas con metrorragia del posparto
• Prevenir y detectar mujeres con metrorragia del posparto

Personal responsable
• Matrón(a) clínica de la unidad

Actividades de matrón(a)

Prevención
• Valorar consistencia, tamaño y posición del fondo uterino.
• Estimular masaje uterino.
• Evaluar la cantidad y calidad de los loquios cada 15’ durante la primera hora.
• Evaluar estado general
• Realizar control de tensión arterial y frecuencia cardiaca.
• Estimular la micción espontánea, para favorecer la retracción uterina.
• Realizar y controlar el balance hídrico.

Mujer inestable y/o en observación
Evaluación y observación en unidad de cuidados medios gineco obstétricos.

Mujer estable resuelta con tratamiento médico
• Reposo absoluto si corresponde, durante las primeras 6 horas.
• Reposo relativo con levantada asistida.
• Vigilancia de ingesta líquidos abundante.
• Evaluar estado general.
• Control de signos vitales cada 6 hrs.
• Apósito genital.
• Observación de metrorragia cada 1hr., durante las primeras 2 horas y luego cada 4 horas o se- gún indicación médica. Considerar:
Cantidad: Considerar excesiva si la pérdida es mayor a una compresa empapada.
Color: Primeras 24 horas de color hemático.
Olor: Si es de mal olor.

• Evaluar altura uterina e involución.
• Supervisión de lactancia materna.
• Mantener vía venosa permeable.
• Indicar analgésicos por horario y según indicación médica.
• Realizar aseo genital según necesidad.
• Pesquisar signos de anemia.
• Toma de exámenes si corresponde.
• Vigilar y medir diuresis espontánea.
• Descartar globo vesical.
• Evaluación médica y cumplir indicaciones médicas.
• Registrar en ficha clínica.

Mujer estable resuelta con tratamiento quirúrgico
• Informar a la mujer su condición.
• Supervisar reposo absoluto si corresponde.
• De ser reposo relativo supervisar levantada asistida.
• Vigilar ingesta líquidos.
• Vigilar estado general.
• Control de signos vitales cada 6 hrs.
• Apósito genital.
• Observación de metrorragia cada 1hr., durante las primeras 2 horas y luego cada 4 horas o según indicación médica.

Considerar:
Cantidad: excesiva si la pérdida es mayor a una compresa empapada.
Color: primeras 24 horas de color hemático.
Olor: si es de mal olor.

• Evaluar retracción uterina e involución.
• Supervisión de lactancia materna.
• Mantener vía venosa permeable.
• Indicar analgésicos por horario y según indicación médica.
• Realizar aseo genital según necesidad.
• Pesquisar signos de anemia.
• Toma de exámenes si corresponde.
• Vigilar y medir diuresis espontánea.
• Descartar globo vesical.
• Evaluación médica.
• Registrar en ficha clínica.

Mujer que presenta metrorragia en Unidad de Puerperio
• Permeabilizar vía venosa con teflón Nº 18 o 16 con cristaloides.
• Solicitar evaluación médica.
• Evaluar estado general.
• Control de signos vitales completo.
• Evaluar retracción uterina y masaje uterino, si corresponde.
• Uso de retractores de primera línea (ocitocina, methergin).
• Cuantificar sangrado (en cc o Nº de apósitos o compresas).
• Evaluación de dolor con escala EVA.
• Toma de exámenes: hematocrito, plaquetas, pruebas de coagulación, Grupo Rh.
• Traslado a recuperación gineco obstétrica y/o pabellón si corresponde.

En caso de traslado a centro de mayor complejidad
• Traslado con 2 vías venosas.
• Resumen de traslado.
• Traslado con acompañante (matrón(a) y/o técnico paramédico).
• Informar a familiares o referente definido por la mujer.