Cáncer de testículo en personas de 15 años o más

Garantías:

Garantía de acceso:

Todo Beneficiario de 15 años y más:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
• Con recidiva, tendrá acceso a diagnóstico, tratamiento y seguimiento

Garantía de Oportunidad:

• Diagnóstico:
  • Dentro de 30 días desde sospecha
  • Etapificación dentro de 30 días desde la confirmación diagnóstica
• Tratamiento:
  • Quirúrgico: dentro de 15 días desde la indicación
  • Tratamientos adyuvantes: dentro de 30 días desde la indicación médica
• Seguimiento:
  • Primer control dentro de 30 días de finalizado el tratamiento. 

Objetivo de la guía:

• Contribuir a mejorar la sobrevida y la calidad de vida de los hombres de 15 años y más con cáncer germinal gonadal o extragonadal.
• Orientar a los equipos de salud en la sospecha del cáncer testicular desde su detección precoz hasta el tratamiento paliativo de los enfermos con cáncer avanzado, de acuerdo con la mejor evidencia disponible y a las condiciones nacionales.
• Facilitar la actualización de estrategias de intervención que incluyan desde la sospecha, detección precoz, tratamiento efectivo (quirúrgico, con o sin linfadenectomía, quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia), recidiva, según corresponda, y el seguimiento correcto.
• Esperar que sus recomendaciones, sirvan de orientación y guía para las personas interesadas en identificar las intervenciones para su mejor tratamiento y participar activamente en su bienestar.

 INTRODUCCIÓN:

El Cáncer Testicular y Tumores Germinales Extragonadales, son un tumor maligno que afecta al adulto joven.

 

Según Base de Datos Programa de Cáncer del Adulto, Panda, desde marzo 1988 a marzo del año 2007:

 

• 2.507 hombres fueron diagnosticados con Ca. Testicular gonadal o extragonadal (157 casos nuevos por año).
• De esta cohorte, 2.107 varones (132 pacientes año), cumplieron con los requisitos de ingreso al protocolo de tratamiento con quimioterapia
• Todos los ingresados fueron tratados según lo estipulado en el Protocolo mencionado con:
  • Orquiectomía, quimioterapia (Qt), radioterapia (Rt), Linfadenectomía Lumboaórtica (LALA) inmediata o diferida y observación estricta.

Epidemiología:

La edad promedio para los pacientes con No seminoma es de 29 años y de 35 años para los seminoma. El 64,33% corresponde a No seminomas y el 35,67% a Seminomas.

La sobrevida a 5 años, para los pacientes con histología No seminoma es de 82.77% y de 83.88% para los con histología seminoma.  La sobrevida a 4 años para el riesgo bajo es de 97%, para el riesgo intermedio 90.26% y para el riesgo alto 75.96%.

 

Incidencia (casos nuevos):

• Tasa Internacional: 4,05 por cien mil varones, estable.
• Tasa chilena estimada: 7,9 por cien mil varones, con variaciones geográficas significativas.

Mortalidad:

 

• Tasa Mundial: 0,3 por cien mil varones, estandarizada por población Mundial.
• Tasa chilena: 1,1 por cien mil varones, estable.

 

RECOMENDACIONES

Diagnóstico:

Sospecha diagnóstica

 

A nivel médico general, de especialista o del propio paciente a través de autoexamen testicular:

El médico debe realizar:

• Historia Clínica:
  • Historia de masa testicular, criptorquidia o infertilidad
• Examen Físico:
  • aumento de volumen testicular firme, no sensible, sin signos inflamatorios, casi siempre unilateral.
  • En casos de tumores extragonadales, puede presentar compromiso respiratorio, síndrome de Vena Cava Superior (edema en esclavina, compromiso respiratorio, adenopatía supraclavicular, etc.)
• Toda sospecha de Ca. Testicular deben ser derivados al especialista, Urólogo, a la brevedad, en caso de presentar uno o más de los antecedentes señalados, < 2 semanas.

Confirmación Diagnóstica

Los criterios que fundamentan la sospecha son un examen físico compatible, resultados de los marcadores tumorales elevados unidos a ecotomografía testicular positiva. Los criterios que fundamentan la sospecha para los tumores extragonadales, son examen físico compatible, Laboratorio (LDH), marcadores elevados (alfa-fetoproteínas; beta- hCG) y TAC de abdomen- pelvis-tórax u otra zona positiva. El seminoma puro no eleva AFP, y un 7% eleva beta-hCG. Los no seminomas pueden elevar cualquiera de los marcadores.

 Los pacientes con sospecha fundada deberán ser informados, por el urólogo de los resultados de los exámenes, de la enfermedad, tratamiento, acceso a banco de espermios.

 El criterio de confirmación diagnóstica se establece con el informe histológico de tumor germinal.

 Con confirmación de histológica, el paciente deberá ser etapificado y derivado al Centro de cáncer autorizado, para su discusión en el comité uro-oncológico y proceder a su tratamiento.

 El proceso de etapificación, que se basa en exámenes de laboratorios e imágenes, debe efectuarse dentro de 3 semanas desde la confirmación diagnóstica.

 Dependiendo del tipo histológico, etapa y posibilidad de seguimiento estricto, se puede indicar seguimiento, quimioterapia, radioterapia y/o linfadenectomía lumboaórtica

Etapificación:

El proceso de etapificación debe efectuarse dentro de tres semanas desde la confirmación diagnóstica histológica, dado que se trata de tumor de crecimiento rápido.

La etapificación incluye el compromiso local, el compromiso linfonodal y metastásico (que se evalúa con TAC de tórax, abdomen y pelvis) y el nivel de los 3 marcadores tumorales post-operatorios.

Tratamiento:

Intervenciones recomendadas para el tratamiento

1. Principios Básicos de la Cirugía:
   • Orquiectomía por acceso Inguinal.
   • Contraindicado acceso escrotal.
   • Linfadenectomía lumboaórtica (LALA) diagnostica inmediata o diferida (clásica o laparoscópica).
   • LALA de masa residual siempre por acceso clásico (abierta).
2. Principios Básicos de la Radioterapia:
   • Seminoma Puro (sin otro hallazgo histológico), con AFP (-).
   • Estadío I, II A y II B con masas ganglionares menores de 4 cm.
3. Principios de la Quimioterapia:
   • La intensidad de la dosis no se modifica (dosis y tiempo).
   • No reducir dosis y hacer el máximo esfuerzo por administrar ciclos cada 21 días (se recomienda el empleo de factores estimulantes de colonia en casos necesarios para evitar el retraso).

 

Seminoma:

• ESTADIO I:
  • Después de orquiectomía en no más de 3-4 semanas, los pacientes serán tratados con Radioterapia. En caso de contraindicación a radioterapia (RT previa, riñón en herradura, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.): Quimioterapia con un ciclo de carboplatino (AUC= 7).
• ESTADIO II A / II B (MASAS GANGLIONARES < 4 CMS):
  • Después de orquiectomía y en no más de 3-4 semanas, los pacientes serán tratados con radioterapia conformacional. En casos de contraindicación a la radioterapia, se hará quimioterapia: 3 ciclos PEB o 4 ciclos EP
• ETAPA II B (MASAS GANGLIONARES > 4 CMS), ETAPA II C Y ETAPA III:
  • La decisión del esquema de quimioterapia está basado en el riesgo del paciente de acuerdo a la Clasificación de Consenso Internacional para tumores germinales, descrita previamente:
    • Riesgo Bajo: 3 PEB o 4 EP
    • Riesgo Intermedio: 4 PEB
• Iniciar la quimioterapia (en no más de 3 – 4 semanas post cirugía)

 

No Seminomas:

• ETAPA I:
  • En etapa I, TGNS tanto de alto como bajo riesgo, la opción recomendada es la quimioterapia. Sin olvidar que existen las opciones de LALA y Observación, que en todos los casos será planteada al paciente y tomada en conjunto.
• ETAPA II y III:
  • En enfermedad avanzada estadios II y III, se tratará enfermedad según Clasificación de Consenso Internacional.
    • Riesgo Bajo: Se recomiendan 3 ciclos PEB. 
    • Riesgo Intermedio y Alto: Se recomiendan 4 ciclos de PEB y en casos de contraindicación a Bleomicina se recomienda 4 ciclos VIP.

 

Manejo de las recurrencias:

 

 Antes de considerar recurrencia se debe descartar segundo primario germinal, especialmente en las recurrencias tardías.

 Se reconocen varios escenarios posibles de recurrencia con manejo diferencial.

• Recurrencia durante el seguimiento de un Tumor Germinal Etapa I (radioterapia, LALA, observación). Se manejará según esquema de primera línea adaptado al riesgo.
• Recurrencia Precoz. Aquella que se presenta dentro de los 2 primeros años de completado el tratamiento de quimioterapia de primera línea, se recomienda esquema de quimioterapia VEI x 4 ciclos.
• Recurrencia Tardía. Aquella que se presenta después de los 2 años de completado el tratamiento de quimioterapia. En estos pacientes se recomienda la cirugía cuando es factible; en casos inoperables, se recomienda un esquema de quimioterapia de rescate VeIP por 4 ciclos.

 

Rehabilitación y Seguimiento:

Realizado por oncólogo y urólogo.

• El paciente será controlado por oncólogo médico a los 30 días de finalizado el tratamiento.
• El paciente debe recibir educación respecto de auto examen testicular
• Luego control cada 3 meses el primer y segundo año. Desde el tercer año al quinto control cada 6 meses con oncólogo médico con los exámenes. Desde el quinto al décimo año, control cada 12 meses, con los exámenes.
• Seguimiento de los pacientes sólo con LALA, con urólogo con iguales recomendaciones

9.07.1.007

PATOLOGÍA: Cáncer de testículo en personas de 15 años o más (guía clínica 2010)

 

Garantías:

a.  Garantía de acceso:

Todo Beneficiario de 15 años y más:

Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.

Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.

Con recidiva, tendrá acceso a diagnóstico, tratamiento y seguimiento

 

Garantía de Oportunidad:

Diagnóstico:

Dentro de 30 días desde sospecha

Etapificación dentro de 30 días desde la confirmación diagnóstica

Tratamiento:

Quirúrgico: dentro de 15 días desde la indicación

Tratamientos adyuvantes: dentro de 30 días desde la indicación médica

Seguimiento:

Primer control dentro de 30 días de finalizado el tratamiento. 

Objetivo de la guía:

 

Contribuir a mejorar la sobrevida y la calidad de vida de los hombres de 15 años y más con cáncer germinal gonadal o extragonadal.

Orientar a los equipos de salud en la sospecha del cáncer testicular desde su detección precoz hasta el tratamiento paliativo de los enfermos con cáncer avanzado, de acuerdo con la mejor evidencia disponible y a las condiciones nacionales.

Facilitar la actualización de estrategias de intervención que incluyan desde la sospecha, detección precoz, tratamiento efectivo (quirúrgico, con o sin linfadenectomía, quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia), recidiva, según corresponda, y el seguimiento correcto.

Esperar que sus recomendaciones, sirvan de orientación y guía para las personas interesadas en identificar las intervenciones para su mejor tratamiento y participar activamente en su bienestar.

 

 

INTRODUCCIÓN:

a.   Definición del problema:

El Cáncer Testicular y Tumores Germinales Extragonadales, son un tumor maligno que afecta al adulto joven. 

 

Según Base de Datos Programa de Cáncer del Adulto, Panda, desde marzo 1988 a marzo del año 2007:

 

2.507 hombres fueron diagnosticados con Ca. Testicular gonadal o extragonadal (157 casos nuevos por año).

De esta cohorte, 2.107 varones (132 pacientes año), cumplieron con los requisitos de ingreso al protocolo de tratamiento con quimioterapia

Todos los ingresados fueron tratados según lo estipulado en el Protocolo mencionado con:

Orquiectomía, quimioterapia (Qt), radioterapia (Rt), Linfadenectomía Lumboaórtica (LALA) inmediata o diferida y observación estricta.

 

 

b.   Epidemiología:

La edad promedio para los pacientes con No seminoma es de 29 años y de 35 años para los seminoma. El 64,33% corresponde a No seminomas y el 35,67% a Seminomas.

 

La sobrevida a 5 años, para los pacientes con histología No seminoma es de 82.77% y de 83.88% para los con histología seminoma.  La sobrevida a 4 años para el riesgo bajo es de 97%, para el riesgo intermedio 90.26% y para el riesgo alto 75.96%.

 

Incidencia (casos nuevos):

Tasa Internacional: 4,05 por cien mil varones, estable.

Tasa chilena estimada: 7,9 por cien mil varones, con variaciones geográficas significativas.

     

      Mortalidad:

Tasa Mundial: 0,3 por cien mil varones, estandarizada por población Mundial.

Tasa chilena: 1,1 por cien mil varones, estable.

 

 

4. RECOMENDACIONES

 

a. Diagnóstico:

 

Sospecha diagnóstica

A nivel médico general, de especialista o del propio paciente a través de autoexamen testicular:

 

El médico debe realizar:

Historia Clínica:

Historia de masa testicular, criptorquidia o infertilidad

Examen Físico:

aumento de volumen testicular firme, no sensible, sin signos inflamatorios, casi siempre unilateral.

En casos de tumores extragonadales, puede presentar compromiso respiratorio, síndrome de Vena Cava Superior (edema en esclavina, compromiso respiratorio, adenopatía supraclavicular, etc.)

Toda sospecha de Ca. Testicular deben ser derivados al especialista, Urólogo, a la brevedad, en caso de presentar uno o más de los antecedentes señalados, < 2 semanas.

<CATES02>

 

Confirmación Diagnóstica

 

Los criterios que fundamentan la sospecha son un examen físico compatible, resultados de los marcadores tumorales elevados unidos a ecotomografía testicular positiva. Los criterios que fundamentan la sospecha para los tumores extragonadales, son examen físico compatible, Laboratorio (LDH), marcadores elevados (alfa-fetoproteínas; beta- hCG) y TAC de abdomen- pelvis-tórax u otra zona positiva. El seminoma puro no eleva AFP, y un 7% eleva beta-hCG. Los no seminomas pueden elevar cualquiera de los marcadores.

 

Los pacientes con sospecha fundada deberán ser informados, por el urólogo de los resultados de los exámenes, de la enfermedad, tratamiento, acceso a banco de espermios.

 

El criterio de confirmación diagnóstica se establece con el informe histológico de tumor germinal.

 

Con confirmación de histológica, el paciente deberá ser etapificado y derivado al Centro de cáncer autorizado, para su discusión en el comité uro-oncológico y proceder a su tratamiento.

 

El proceso de etapificación, que se basa en exámenes de laboratorios e imágenes, debe efectuarse dentro de 3 semanas desde la confirmación diagnóstica.

 

Dependiendo del tipo histológico, etapa y posibilidad de seguimiento estricto, se puede indicar seguimiento, quimioterapia, radioterapia y/o linfadenectomía lumboaórtica

 

<CATES03>

 

Etapificación:

 

El proceso de etapificación debe efectuarse dentro de tres semanas desde la confirmación diagnóstica histológica, dado que se trata de tumor de crecimiento rápido.

 

La etapificación incluye el compromiso local, el compromiso linfonodal y metastásico (que se evalúa con TAC de tórax, abdomen y pelvis) y el nivel de los 3 marcadores tumorales post-operatorios

 

b. Tratamiento:

 

Intervenciones recomendadas para el tratamiento

 

Principios Básicos de la Cirugía:

Orquiectomía por acceso Inguinal.

Contraindicado acceso escrotal.

Linfadenectomía lumboaórtica (LALA) diagnostica inmediata o diferida (clásica o laparoscópica).

LALA de masa residual siempre por acceso clásico (abierta).

 

Principios Básicos de la Radioterapia:

Seminoma Puro (sin otro hallazgo histológico), con AFP (-).

Estadío I, II A y II B con masas ganglionares menores de 4 cm.

 

Principios de la Quimioterapia:

La intensidad de la dosis no se modifica (dosis y tiempo).

No reducir dosis y hacer el máximo esfuerzo por administrar ciclos cada 21 días (se recomienda el empleo de factores estimulantes de colonia en casos necesarios para evitar el retraso).

 

Seminoma:

 

ESTADIO I: Después de orquiectomía en no más de 3-4 semanas, los pacientes serán tratados con Radioterapia. En caso de contraindicación a radioterapia (RT previa, riñón en herradura, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.): Quimioterapia con un ciclo de carboplatino (AUC= 7).

 

ESTADIO II A / II B (MASAS GANGLIONARES < 4 CMS): Después de orquiectomía y en no más de 3-4 semanas, los pacientes serán tratados con radioterapia conformacional. En casos de contraindicación a la radioterapia, se hará quimioterapia: 3 ciclos PEB o 4 ciclos EP

 

ETAPA II B (MASAS GANGLIONARES > 4 CMS), ETAPA II C Y ETAPA III: La decisión del esquema de quimioterapia está basado en el riesgo del paciente de acuerdo a la Clasificación de Consenso Internacional para tumores germinales, descrita previamente:

Riesgo Bajo: 3 PEB o 4 EP

Riesgo Intermedio: 4 PEB

 Iniciar la quimioterapia (en no más de 3 – 4 semanas post cirugía)

 

No Seminomas:

 

ETAPA I: En etapa I, TGNS tanto de alto como bajo riesgo, la opción recomendada es la quimioterapia. Sin olvidar que existen las opciones de LALA y Observación, que en todos los casos será planteada al paciente y tomada en conjunto.

 

ETAPA II y III: En enfermedad avanzada estadios II y III, se tratará enfermedad según Clasificación de Consenso Internacional.

Riesgo Bajo: Se recomiendan 3 ciclos PEB. 

Riesgo Intermedio y Alto: Se recomiendan 4 ciclos de PEB y en casos de contraindicación a Bleomicina se recomienda 4 ciclos VIP.

 

<IMAGEN CATES01>

 

 

Manejo de las recurrencias:

 

Antes de considerar recurrencia se debe descartar segundo primario germinal, especialmente en las recurrencias tardías.

 

Se reconocen varios escenarios posibles de recurrencia con manejo diferencial.

 

a) Recurrencia durante el seguimiento de un Tumor Germinal Etapa I (radioterapia, LALA, observación). Se manejará según esquema de primera línea adaptado al riesgo.

 

b) Recurrencia Precoz. Aquella que se presenta dentro de los 2 primeros años de completado el tratamiento de quimioterapia de primera línea, se recomienda esquema de quimioterapia VEI x 4 ciclos.

 

c) Recurrencia Tardía. Aquella que se presenta después de los 2 años de completado el tratamiento de quimioterapia. En estos pacientes se recomienda la cirugía cuando es factible; en casos inoperables, se recomienda un esquema de quimioterapia de rescate VeIP por 4 ciclos.

 

c. Rehabilitación y Seguimiento:

 

           Realizado por oncólogo y urólogo.

 

El paciente será controlado por oncólogo médico a los 30 días de finalizado el tratamiento.

El paciente debe recibir educación respecto de auto examen testicular

Luego control cada 3 meses el primer y segundo año. Desde el tercer año al quinto control cada 6 meses con oncólogo médico con los exámenes. Desde el quinto al décimo año, control cada 12 meses, con los exámenes.

Seguimiento de los pacientes sólo con LALA, con urólogo con iguales recomendaciones