Garantías
Garantía de acceso:
- Beneficiario menor de 40 años:
- Con confirmación diagnóstica de Cáncer, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
- Beneficiario de 40 años y más que cumpla con criterios de inclusión contenidos en las Normas Técnico Médico y Administrativo:
- Con sospecha, tendrá acceso a atención por especialista.
- Con indicación de especialista, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
- Con diagnóstico confirmado, tendrá acceso a tratamiento.
Garantía de Oportunidad:
- Diagnóstico
- Evaluación por especialista: dentro de 30 días desde la sospecha.
- Confirmación Diagnóstica (incluye etapificación): dentro de 30 días desde solicitud por especialista.
- Tratamiento
- Intervención Quirúrgica dentro de 30 días desde la confirmación diagnóstica.
- Seguimiento
- Primer control dentro de 30 días desde alta quirúrgica
Objetivo de la guía:
- Contribuir a la disminución de la incidencia mediante la prevención de factores de riesgo y la educación para el autocuidado.
- Favorecer la detección de casos en estadios I y II (más precoces), mediante la endoscopía digestiva alta selectiva en población sintomática, de acuerdo a la mejor Nivel de Evidencia disponible, el consenso de expertos y a las condiciones nacionales
- Orientar a los equipos multidisciplinarios y aportar recomendaciones sobre el manejo del cáncer gástrico desde su prevención primaria, detección precoz, tratamientos, rehabilitación y seguimiento, cuidados de los casos avanzados, basados en el mejor Nivel de Evidencia científico disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto nacional.
- Disminuir la variabilidad de la atención en el manejo preventivo y el tratamiento del cáncer gástrico.
- Orientar a médicos de atención primaria y otros no especialistas respecto de las medidas preventivas, y la identificación de los pacientes de riesgo que debieran ser candidatos a endoscopía.
Alcance de Guía
Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía:
Esta guía es aplicable a: Población sintomática de ambos sexos > de 40 años de edad y Pacientes con cáncer gástrico diagnosticado, de cualquier edad y estadio.
INTRODUCCIÓN:
El cáncer gástrico corresponde generalmente a un adenocarcinoma. Se han identificado dos tipos histológicos principales, con características epidemiológicas, clínicas, anátomo-patológicas y pronósticas distintas:
- Cáncer gástrico Intestinal: se desarrolla en la mucosa con metaplasia intestinal, predomina en personas de más edad, mayoritariamente en el sexo masculino y es más frecuente en zonas de alto riesgo (epidémico)
- Cáncer gástrico Difuso: se origina en la mucosa gástrica propiamente tal, se presenta en sujetos más jóvenes, la proporción entre hombres y mujeres es similar, y es más frecuente en zonas de bajo riesgo (endémico).
El cáncer gástrico es el segundo cáncer más común en el mundo. Chile se cuenta entre los países con las tasas más altas de incidencia, junto a Japón, Costa Rica y Singapur.
En nuestro país, representa la primera causa de muerte por tumores malignos para ambos sexos.
El pronóstico de esta neoplasia está en directa relación con el estadio al momento de la confirmación diagnóstica. La sobrevida depende del grado de profundidad y del compromiso ganglionar, y existe a su vez una correlación directa entre ambos, a mayor profundidad, mayor compromiso ganglionar en distancia.
Se han identificado diversos factores de riesgo para este cáncer, como tabaquismo, ingesta de sal y carnes rojas, parientes de primer grado con CA gástrico, bajo estrato socioeconómico, raza negra, presencia de adenomas gástricos, grupo sanguíneo A, anemia perniciosa, gastritis atrófica, enfermedad de Menetrier, Sd. de Peutz-Jeghers con hemartromas gástricos, gastrectomía parcial por lesiones benignas a lo menos 15 años antes. La asociación más consistente es con la infección de Helicobacter pylori
RECOMENDACIONES
Prevención primaria
Se recomienda aumentar el consumo de frutas y verduras, disminuir las grasas y la sal o los alimentos preservados en ella, practicar actividad física, consumir baja cantidad de alcohol y no fumar. No hay efectividad demostrada en la administración de suplementos alimenticios antioxidantes.
La erradicación de H. Pylori, previa endoscopía, permite la no progresión o erradicación de lesiones previas pre-neoplásicas.
Prevención secundaria, sospecha y confirmación diagnóstica
Ante sospecha de Cáncer gástrico se debe derivar a la brevedad al especialista, endoscopista, junto a examen médico e historia clínica.
- Se recomienda realizar endoscopía digestiva alta en todo paciente:
- ≥40 años, y
- Epigastralgia de más de 15 días de duración, que no responde a medidads no farmacológicas habituales, asociada o no a:
- Hemorragia digestiva (hematemesis o melena).
- Anemia de causa no precisada.
- Baja de peso no aclarada.
- Sensación de plenitud gástrica, principalmente post prandial.
- Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia)
- Disfagia.
- Se recomienda también la endoscopía en los pacientes ≥40 años, si poseen antecedente de:
- Gastrectomía hace más de 15 años.
- Familiar directo con historia de cáncer digestivo.
La endoscopía digestiva alta EDA selectiva, realizada por especialistas con experiencia, es indispensable en personas sintomáticas, gastrectomizados y con factores de riesgo familiar. Se sugiere realizar test de ureasa rápido y erradicación de H. Pylori si no hay hallazgo o la patología es benigna, o biopsia y estudio histológico si se sospecha cáncer o lesión premaligna.
Prevención terciaria y procedimientos para la etapificación
El pronóstico de la enfermedad se relaciona principalmente con el estadio. La etapificación macroscópica del cáncer gástrico se debe realizar a través de TC de abdomen y pelvis, ecotomografía y laparoscopía con estudio anátomopatológico; considerando la clasificación japonesa en los cánceres incipientes, clasificación de Borrman en los avanzados, y según clasificación TNM. A ello debe sumarse la clasificación con base al tipo histológico (Lauren-Jarvi; OMS), el grado de diferenciación celular y según su localización en tercio superior, medio o inferior.
Luego, se determinará si el paciente es o no operable.
Tratamiento
Cirugía
- Indicaciones de gastrectomía subtotal:
- Cáncer incipiente: Antral, medio o superior (margen proximal libre de al menos 2 cm).
- Cáncer avanzado: Antral de crecimiento lento, Bormann I a III localizado (margen proximal de 5 cm).
- En todos los casos se debe efectuar biopsia contemporánea de los bordes de resección.
- Preferentemente, reconstitución con gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux
- Indicaciones de gastrectomía total:
- Cáncer incipiente alto o multifocal.
- Cáncer avanzado: que no permita un margen libre de 5 cm entre borde superior y cardias.
- Indicaciones para resección endoscópica:
- Lesión elevada o plana no superior a 20 mm en su diámetro máximo.
- Lesión deprimida no superior a 10 mm.
- Sin cicatriz ulcerosa activa.
- Adenocarcinoma bien diferenciado.
- Indicaciones para cirugía paliativa:
- Puede estar recomendada en pacientes seleccionados con PS 0 cáncer progresivo, por ejemplo, en casos de hemorragia digestiva masiva, síndrome de retención gástrica, o perforación.
Tratamientos Adyuvantes
- A los pacientes con tumores localmente avanzados operables sin Nivel de Evidencia de metástasis y con estado funcional 0 ó 1 se puede ofrecer quimioterapia neoadyuvante.
- En pacientes operados con resecciones R0, con compromiso de la serosa ó 1 ganglios -estadios IB a IV M0- y estado funcional (PS) ≤2, puede indicarse un tratamiento a base de quimiorradioterapia postoperatoria.
- En pacientes metastásicos seleccionados puede indicarse tratamiento en base de quimioterapia con cisplatino y 5 -FU
Todos los pacientes que se encuentren con diagnóstico de cáncer gástrico progresivo, fuera de alcance para ttratamiento curativo, deben recibir cuidados paliativos y manejo del dolor.
Rehabilitación y Seguimiento:
Estudios observacionales no han demostrado beneficio en los programas de seguimiento en términos de sobrevida o de detección temprana de complicaciones o recurrencias, sin embargo, el seguimiento es considerado universalmente una buena práctica médica, y sí existe evidencia de que produce efectos beneficiosos sobre la calidad de vida en los pacientes oncológicos en general.
Todos los pacientes tratados por cáncer gástrico deben ser sometidos a un seguimiento programado cuyos objetivos son:
- El diagnóstico de recidivas.
- El diagnóstico y manejo de complicaciones precoces o tardías derivadas del tratamiento.
- Evaluación de calidad de vida.
