Garantías
Garantía de acceso: Todo beneficiario
- Con confirmación diagnóstica por especialista, tendrá acceso a tratamiento
- En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo
Garantía de oportunidad: Tratamiento
- Inicio dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica
- Hospitalización: Dentro de 24 horas desde la indicación médica
Objetivo guía
La presente guía es una referencia para la atención de personas de 15 años o más con sospecha y/o diagnóstico de trastorno bipolar. En este contexto, tiene por objetivos:
- Entregar recomendaciones a equipos, de nivel primario y de especialidad, respecto a la sospecha y derivación oportuna del trastorno bipolar
- Entregar orientaciones para el diagnóstico y tratamiento oportuno de las personas con trastorno bipolar y reducir así sus complicaciones
- Favorecer el uso racional de recursos mediante recomendaciones de intervenciones costo-efectivas para el tratamiento de personas con trastorno bipolar
RECOMENDACIONES
Introducción: El trastorno bipolar es una enfermedad mental grave, caracterizada por un estado de ánimo fluctuante entre dos polos opuestos: la manía/hipomanía y la depresión. Es una enfermedad crónica, con un curso fásico y recurrente, que limita la funcionalidad del paciente, implica gran carga socioeconómica y está asociada a una alta morbilidad y mortalidad si ésta no es tratada.
En el DSM-5 (TR) se distinguen 7 condiciones:
- Trastorno bipolar tipo I: requiere la presencia de al menos un episodio maníaco, con o sin historia previa de un episodio depresivo mayor.
- Trastorno bipolar tipo II: requiere la presencia de al menos un episodio hipomaníaco, con una historia de al menos un episodio depresivo mayor previo. No debe haber historia de episodios maníacos o mixtos, debido a que la presencia de estos es determinante de un diagnóstico de trastorno bipolar tipo I.
- Trastorno ciclotímico: trastorno fluctuante, crónico, con numerosos síntomas hipomaníacos y depresivos leves durante al menos 2 años en población adulta y 1 año en niños. Ambos tipos de síntomas no llegan a cumplir nunca los criterios del episodio de manía, hipomanía o depresión mayor. El trastorno ciclotímico usualmente es de inicio insidioso y curso persistente. Presenta un riesgo del 15-50% de los pacientes subsecuentemente de desarrollar posteriormente un trastorno bipolar tipo I o II.
- Trastorno bipolar y trastorno relacionado inducido por sustancias/medicamentos: presentan los mismos rasgos diagnósticos para manía, hipomanía y depresión. Se destacan excepciones donde ocurre hipomanía o manía tras el uso de medicación antidepresiva u otro tratamiento y que persiste por sobre los efectos fisiológicos de la medicación, lo que es indicativo de un trastorno bipolar verdadero. Lo mismo ocurre con episodios maníacos o hipomaníacos aparentemente causados por terapia electroconvulsiva con persistencia de efectos fisiológicos de tratamiento más de lo esperado. Entre las sustancias/medicamentos que se asocian a este trastorno están los fármacos estimulantes, la fenciclidina y los esteroides.
- Trastorno bipolar y trastorno relacionado debido a otra afección médica: fenómeno en donde se presenta un periodo importante y persistente de ánimo anormalmente elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal de la actividad o de la energía que predomina en el cuadro clínico, que se puede atribuir a otra afección médica, generalmente iniciando el cuadro durante la presentación inicial de la afección médica.
- Otro trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado: fenómeno similar a cuadros bipolares que no cumplen con criterios de trastorno bipolar I, bipolar II o ciclotímico, particularmente en niños, y en menor medida, adolescentes.
- Trastorno bipolar y trastorno relacionado no especificado: aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno bipolar y trastorno relacionado que causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos ya mencionados.
Se estima que a nivel mundial el trastorno bipolar presenta una prevalencia de 2,4% para el espectro bipolar, 0,6% para el trastorno bipolar I y 0,4% para el trastorno bipolar II. Estudios nacionales muestran una prevalencia de vida para el trastorno bipolar de 2,2% (Mujeres: 2,5% y Hombres: 1,8%).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera el trastorno bipolar como la sexta causa de AVISA entre las personas de 15 a 44 años. La edad promedio del diagnóstico es a los 21 años, para el trastorno bipolar I es 18,4 años y para el trastorno bipolar II es 20 años con un intervalo entre 5 a 10 años desde la edad de inicio de los síntomas al inicio del tratamiento.
El comienzo temprano de la enfermedad se asocia con género femenino, mayor número de síntomas psicóticos a lo largo del curso clínico, mayor comorbilidad global y un período más prolongado desde el primer episodio hasta el diagnóstico y tratamiento adecuado. El curso clínico del trastorno bipolar I habitualmente presenta recaídas y remisiones, a menudo alternando entre episodios de depresión y manías. El 90% de los pacientes que presentan un episodio de manía tendrán otro dentro de 5 años. El 90% de los pacientes con trastorno bipolar tendrán al menos una hospitalización psiquiátrica.
La evolución del trastorno bipolar tiende a la cronicidad, a lo largo de la vida los pacientes se encontrarán sintomáticos aproximadamente la mitad del tiempo, aunque la mayor parte de este tiempo en condiciones subsindromáticas. Del tiempo que estarán sintomáticos, los síntomas depresivos serán 3 veces más frecuentes que los maníacos en pacientes con trastorno bipolar I y casi 40 veces más frecuentes en pacientes con trastorno bipolar II.
Los episodios de hipomanía pueden alterar en menor grado el funcionamiento de los pacientes respecto a los episodios de manía, por lo que las alteraciones del funcionamiento en los pacientes con trastorno bipolar II se encuentran estrechamente asociados a la severidad de los episodios depresivos.
El curso del trastorno bipolar se encuentra influenciado por la alta tasa de comorbilidad con trastorno por abuso de alcohol y sustancias. Los acontecimientos ambientales adversos pueden incidir en la aparición y posterior recaída del trastorno bipolar. La comorbilidad psiquiátrica del trastorno bipolar es alta con trastornos de ansiedad y abuso de sustancias. Aproximadamente el 50% de los pacientes con trastorno bipolar tiene historia de abuso/dependencia de alcohol. Por otro lado, se ha detectado un riesgo aumentado entre los pacientes con trastorno bipolar de presentar hipertensión arterial, obesidad, tabaquismo, enfermedades pulmonares, etc. Y, un aumento de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, respiratorias e infecciosas. Entre el 25 al 50% de los pacientes con trastorno bipolar tienen un intento de suicidio al menos en la vida y del 7 al 15% mueren por suicidio, determinándose que tienen quince veces mayor probabilidad de morir por esta causa.
Entre los factores de riesgos de la conducta suicida en trastorno bipolar, cabe destacar: historia personal o familiar de conducta suicida, severidad y número de los episodios depresivos, abuso de alcohol o sustancias, nivel de impulsividad o agresión, y temprana edad de comienzo de la enfermedad.
Alcance de la guía
Pretende abordar la atención de personas con trastorno bipolar en todos los niveles de atención, con recomendaciones que abordan desde la sospecha diagnóstica hasta el tratamiento y seguimiento.
Las recomendaciones están orientadas al tratamiento de hombres y mujeres de 15 años y más con diagnóstico de trastorno bipolar, realizado por psiquiatra adulto o de la infancia y adolescencia, según corresponda. No se ha abordado el manejo de las mujeres con trastorno bipolar durante el embarazo y lactancia.
Prevención primaria, tamizaje y sospecha diagnóstica
Factores de Riesgo:
- Evaluar antecedentes de enfermedad mental en familiares, en especial de primer grado
El riesgo aproximado de parientes con trastorno bipolar varía entre 40 a 70% en gemelos monocigoticos, entre un 5 a 10% para parientes de primer grado, comparado con las cifras de 0,5 a 1,5 % entre los no familiares.
Además, los hijos de un padre con trastorno bipolar tienen más del doble de riesgo de desarrollar alguna forma de psicopatología. Notablemente el riesgo de depresión unipolar en miembros de la familia de pacientes con trastorno bipolar es elevado e incluso más alto que el riesgo de trastorno bipolar. El riesgo de presentar trastorno bipolar también se encuentra aumentado en parientes de primer grado que presentan esquizofrenia.
- Evaluar factores ambientales involucrados en la manifestación y progresión de la enfermedad.
Se han propuesto como posibles influencias ambientales: complicaciones obstétricas, infecciones virales intrauterinas, anormalidades del neurodesarrollo en la infancia, estilos de paternidad/apego, trauma psicosocial y uso de drogas alucinógenas.
Los estresores psicosociales más tardíos frecuentemente actúan como gatillantes ambientales para episodios anímicos afectando el curso de la enfermedad.
- Evaluar ante inicio del trastorno bipolar en pacientes >40 años posibles condiciones médicas o farmacológicas que lo puedan originar
En estos casos, usualmente es secundario a una condición médica, neurológica o al efecto de medicamentos, particularmente antidepresivos y esteroides.
Una excepción, es para aquellos pacientes con depresión recurrente que experimentan su primer episodio de manía después de los 40 años.
Elementos que sugieren la presencia del trastorno bipolar:
- Inicio precoz de depresión (antes de los 25 años)
- Episodios de conductas agresivas inusuales para el paciente o irritabilidad
- Elementos psicóticos
- Episodios de exaltación o con remisión sintomática extremadamente rápida (<1 semana) coincidentes con el inicio de antidepresivos
- Antecedentes familiares de trastorno bipolar
Los trastornos de ansiedad, trastorno oposicionista desafiante y trastornos de la conducta podrían ser predictores del trastorno bipolar en niños y adolescentes.
Otras condiciones asociadas son: trastorno ansioso en la adolescencia, trastorno depresivo en la adolescencia, diagnóstico de déficit atencional con hiperactividad, trastornos en el desarrollo de la personalidad o los trastornos conductuales infanto juveniles, e historia de abuso de drogas o alcohol en la adolescencia.
Sospecha Diagnóstica
A lo largo de su vida, los pacientes con trastorno bipolar tienden a experimentarán más episodios y síntomas depresivos que maníacos o hipomaníacos, y suelen buscar atención médica principalmente por depresión. Debido a esto, ante casos que cumplen criterios para trastorno depresivo mayor es fundamental evaluar la posible presencia actual o pasada de síntomas maníacos, hipomaníacos o mixtos, en lo posible incluyendo el reporte de terceros para su determinación.
Sospechar trastorno bipolar en consultantes adultos si existe:
- Historia personal de manía o hipomanía
- Historia familiar de trastorno del ánimo
- Trastorno depresivo antes de los 25 años
- Trastorno depresivos con síntomas psicóticos
- Episodios depresivos recurrentes y/o resistentes a tratamiento
- Viraje anímico secundario al uso de estimulantes o antidepresivos.
Sospechar trastorno bipolar en consultantes adolescentes ante la presencia de los elementos recién mencionados para población adulta y/o:
- Presentación episódica de síntomas aparentemente similares al trastorno por déficit atencional con hiperactividad (TDAH)
- Alteraciones conductuales graves
- Presentación de síntomas ansiosos recurrentes
- Irritabilidad
- Episodios de autoagresiones o intentos de suicidio
Instrumentos de Tamizaje
Para un adecuado diagnóstico, el Gold Standard es la evaluación clínica. En algunos casos, los pacientes perciben los episodios de exaltación del ánimo como experiencias placenteras o egosintónicas, por lo que no los consideran anormales. Además, pueden tener dificultades para recordarlos o distinguirlos de su estado habitual. Esto contribuye a que, con mayor frecuencia, las consultas médicas de personas con trastorno bipolar ocurran durante episodios depresivos.
Se sugiere aplicar instrumentos de tamizaje como el Mood Disorder Questionnaire (MDQ) a paciente con depresión y algún factor de riesgo:
- Antecedente de depresión recurrente (> 3 episodios)
- Edad de inicio <25 años
- Antecedentes familiares de trastorno bipolar.
Aquellos consultantes que tengan un MDQ (+) (≥ 7) debieran ser derivados a la atención especializada para confirmar el diagnóstico.
El MDQ es un cuestionario autoaplicado, fácil y rápido de puntuar por el médico, enfermera o cualquier miembro del personal de salud entrenado para ello. Este cuestionario explora la presencia de síntomas de manía o hipomanía a lo largo de la historia de vida del paciente, mediante 13 preguntas dicotómicas (SI/NO) derivadas tanto de los criterios DSM-IV como de la experiencia clínica. El MDQ presenta una sensibilidad de 0.72 y especificidad de 0.90.
Confirmación Diagnóstica
Se debe realizar diagnóstico según criterios CIE-10 o DSM-5 y consignar diagnóstico de trastorno bipolar según criterios CIE-10.
Ciertas características del episodio depresivo pueden ser sugerentes de trastorno bipolar, lo que eleva el grado de sospecha, es relevante considerar los siguientes elementos:
i) presencia de síntomas atípicos de depresión (hipersomnia o hiperfagia)
ii) alteraciones notables en la psicomotilidad
iii) síntomas psicóticos o culpa patológica
iv) historia familiar de trastorno bipolar
v) curso de la enfermedad (aparición temprana, períodos cortos de duración de los episodios y gran número de estos)
vi) historia y respuesta a tratamientos recibidos (respuesta inusualmente rápida a los antidepresivos ≥ 3 antidepresivos).
Síntomas y signos de manía:
- Aumento de la energía, actividad e inquietud.
- Ánimo excesivo o eufórico.
- Irritabilidad extrema.
- Verborrea, pensamiento acelerado, baja capacidad de concentración.
- Menor necesidad de dormir.
- Creencias irreales en habilidades o poderes especiales.
- Juicio pobre, aumento del impulso sexual, conductas agresivas o provocativas.
- Abuso de drogas, en particular cocaína, alcohol.
Síntomas y signos de depresión:
- Tristeza, ansiedad o sentimiento de vacío.
- Sentimientos de desesperanza o pesimismo.
- Pérdida del interés por las actividades placenteras.
- Disminución de la energía o fatiga.
- Dificultad en la concentración, para recordar o tomar decisiones.
- Inquietud o irritabilidad.
- Insomnio o hipersomnia.
- Pensamientos/ideas de muerte o intentos suicidas.
La confirmación diagnóstica debe ser realizada por psiquiatra adulto o infanto-adolescente según corresponda.
Para la confirmación diagnóstica realizar una completa evaluación clínica, que incluya: anamnesis, examen físico y exámenes de laboratorio, EEG y/o imágenes según corresponda. Debe determinarse la presencia de comorbilidad psiquiátrica. Condiciones comórbidas comunes incluyen abuso de sustancias, trastornos por ansiedad, déficit atencional, trastornos alimentarios y trastorno de personalidad.
Tanto en episodios depresivos como maníaco/hipomaníaco los pacientes pueden aparentar normalidad, aunque a mayor gravedad del episodio, es más evidente el impacto en su aparencia. Los pacientes deprimidos pueden mostrar disminución en el autocuidado, mientras que los pacientes con manía pueden vestirse de forma llamativa o provocativa y mostrar conducta inadecuada o agitación. También pueden estar irritables, poco cooperadores, con escasa distancia social. En contraste, la depresión puede acompañarse de enlentecimiento motor.
El afecto varía según el episodio: eufórico, irritable o lábil en la manía, y deprimido en los episodios depresivos o mixtos.
El lenguaje suele estar acelerado durante la manía. El contenido del pensamiento puede incluir grandiosidad, ideas de referencia y, ocasionalmente ideación paranoide. En la depresión puede haber ideación suicida, y en la manía, especialmente si se asocia a irritabilidad, ideación homicida. El pensamiento en la manía puede presentar fuga de ideas o asociaciones laxas; en casos más leves puede ser circunstancial o tangencial.
La cognición suele estar preservada, aunque en episodios graves puede alterarse. La concentración se ve comúnmente afectada tanto en depresión como en la manía, donde los pacientes tienden a cambiar de tópicos con facilidad y mantener poco foco atencional.
Diagnóstico diferencial
- Trastorno depresivo.
- Otros trastornos psiquiátricos: TDAH, trastornos de ansiedad, esquizofrenia, trastorno límite de la personalidad, ciclotimia, consumo excesivo o dependencia al alcohol.
- Trastornos médicos que pueden presentarse con síntomas del ánimo: como enfermedades neurológicas (Parkinson, epilepsia, demencias, esclerosis múltiple, etc), las cuales son las condiciones no psiquiátricas que más frecuentemente causan trastornos del ánimo, especialmente manía de inicio tardío. Con menor frecuencia, podemos encontrar enfermedades metabólicas o endocrinas (hipo/hipertiroidismo, enfermedad de Cushing y Addison, anemias (déficit de folato, B12, fierro), hiperparatiroidismo, etc.), infecciones (neumonía, hepatitis, sífilis, etc.), enfermedades reumatológicas (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, etc), neoplasias (páncreas, renal, tumores de hipófisis, etc.).
- Exposición a sustancias o medicamentos: plomo, mercurio, estrógenos, alcohol, dosis altas de corticoides, antineoplásicos, L-dopa, psicoestimulantes (metilfenidato), etc. pueden precipitar manía /hipomanía. Los más comunes son los antidepresivos, esteroides (ej., anabólicos y corticoesteroides) y anfetaminas. En pacientes con historia de abuso de sustancias, varias drogas pueden precipitar un episodio, las más comunes cocaína y anfetaminas.
Tratamiento
Al ser una enfermedad de carácter crónico, recurrente, predominantemente depresiva y con alta probabilidad de recaídas, se debe realizar un tratamiento de mantención. La repetición de episodios y el tiempo total sintomático se relacionan con empeoramiento funcional, cognitivo y resistencia a tratamiento, y a la inversa, el tratamiento apropiado puede prevenir estas consecuencias.
El tratamiento debe ser siempre multimodal, con componentes biológicos y psicosociales. En adolescentes, el tratamiento del trastorno bipolar además de multimodal, debe incluir siempre a la familia e idealmente el ámbito escolar. El tratamiento a largo plazo tiene como objetivos fundamentales retrasar y/o prevenir la ocurrencia de episodios futuros, ya sea de manía o depresión, reducir síntomas residuales, reducir el riesgo suicida y mejorar el funcionamiento social.
Se debe disminuir o controlar aquellos factores que promueven la inestabilidad (por ej., abuso de sustancias, antidepresivos, inadecuados hábitos de sueño y/o irregularidad en ritmos circadianos, mala adherencia a la medicación, efectos secundarios de los medicamentos, etc.) y promover u optimizar aquellos que promueven la estabilidad (buena adherencia a medicamentos, detección temprana de síntomas prodrómicos o tempranos y monitoreo de síntomas, ejercicio físico regular, corregir o controlar los efectos adversos de los medicamentos, etc.).
La fase de mantenimiento corresponde al momento luego de un episodio agudo, en que han remitido los síntomas y se ha recuperado el estado funcional social y laboral del paciente previo a la aparición del episodio más reciente. Usualmente esto puede tomar seis meses o más luego de la estabilización de un episodio. El periodo inmediatamente posterior a la estabilización hasta alcanzar la recuperación completa sintomática, sindromática y funcional es un periodo de mayor fragilidad a experimentar una reaparición del episodio índice.
La discontinuación rápida o prematura de un tratamiento antimaníaco efectivo en fase aguda, puede desencadenar recaídas; por ello es recomendable mantener la medicación usada exitosamente en fase aguda por plazo de al menos 10-12 semanas, y realizar su discontinuación en forma gradual, no abrupta.
Los síntomas subsindromales se asocian a mayor riesgo de recaídas, por lo que en el mantenimiento se deben optimizar las herramientas terapéuticas, farmacológicas y psicoterapéuticas para perseguir la supresión de síntomas y promover la eutimia prolongada.
En pacientes resistentes a tratamiento, para terapia de mantenimiento y prevención de recaídas se recomienda el uso de clozapina. En pacientes no resistentes, se recomienda el uso de litio como agente profiláctico preferente independiente de la polaridad predominante.
En pacientes mayores en fase de mantención, se sugiere como monoterapia el uso de estabilizadores del ánimo por sobre antipsicóticos atípicos (certeza de evidencia moderada).
En pacientes en fase de mantención con embarazo en curso (segundo y tercer trimestre), se sugiere como monoterapia el uso de litio o antipsicóticos atípicos (certeza de evidencia muy baja), decidiendo la preferencia de forma personalizada, considerando antecedentes maternos de comorbilidad, uso de fármacos, y valores y preferencias de la mujer embarazada. Esto NO aplica al uso de fármacos durante el primer trimestre.
En cada control deben revisarse con el paciente la adherencia y los efectos secundarios de los fármacos. La evaluación periódica de niveles plasmáticos de los fármacos puede ayudar con la evolución de la adherencia al tratamiento. Además, se recomienda monitorear en cada control la presencia de síntomas con el propósito de mantener la eutimia y la funcionalidad del paciente.
Tratamiento para los episodio de manía aguda, hipomanía y mixtos
Los episodios maníacos y mixtos son cuadros psiquiátricos agudos graves, que requieren evaluar los riesgos para el paciente y para terceros, pudiendo incluso requerir la internación no voluntaria en algunos casos.
El manejo de estos pacientes incluye conseguir rápido control de la agitación, agresividad e impulsividad. El manejo conductual incluye aconsejar que se evite la estimulación excesiva (visual, auditiva), promover actividades de relajación de forma rutinaria, retrasar decisiones importantes (compras, viajes, delegar uso de dinero o restringir uso de medios de compra) y establecer rutina estructurada (incluyendo patrón de sueños, comidas y toma de medicamentos).
El nivel de actividad debe ser globalmente reducido, incluida las relaciones interpersonales. Producto de la alteración conductual, en algunas ocasiones la internación involuntaria es necesaria para iniciar un tratamiento apropiado o evitar consecuencias personales o a terceros.
En un episodio de manía actual, se recomienda como primera línea el uso de tratamiento en monoterapia de alguno de los siguientes: litio, valproato o antipsicóticos atípicos, con preferencia por estos últimos por sobre estabilizadores del ánimo (certeza de evidencia baja).
Para la elección del tratamiento se debe considerar las características del individuo, la severidad del cuadro, el perfil de reacciones adversas, y valores y preferencias de cada paciente. Además, durante la fase de mantención, es relevante evaluar eficacia y reacciones adversas del tratamiento.
En pacientes más graves (ej., pacientes con psicosis, hospitalizados, con agitación, riesgo suicida) con requerimiento de inicio de respuesta de tratamiento veloz, tendrían mayor beneficio el uso de antipsicóticos atípicos. En cuadros de manías leves a moderadas, se puede considerar el uso de litio.
En la práctica clínica es de uso común la combinación de medicamentos y se debe considerar el uso de medicación parenteral en caso que el paciente no sea capaz de colaborar o mantener las indicaciones. Si el cuadro clínico se acompaña de agitación psicomotora se requerirá de sedación rápida, a lo que pueden contribuir antipsicóticos y benzodiacepinas.
Cuando el episodio de manía se presenta en una persona que no está en tratamiento con estabilizadores del ánimo, las opciones incluyen comenzar con antipsicóticos, litio o valproato. En todos los casos de exaltación anímica (manía, hipomanía y episodio mixto) se debe vigilar la evitación o retiro de la medicación antidepresiva.
Manejo de emergencia de la manía aguda y agitación
La decisión de internación o mantener el cuidado ambulatorio debe ser basado en consideraciones de seguridad y del apoyo psicosocial que el paciente tenga disponible. Un paciente con síntomas maníacos leves, conciencia del cambio conductual y buen apoyo psicosocial podría ser efectivamente tratado en contexto ambulatorio. En otras condiciones, se recomienda el manejo en sistema de internación. En el caso que el paciente rehuse usar la medicación, o si el cuadro maníaco conlleva un riesgo para sí mismo o terceros, puede ser necesaria una internación no voluntaria.
La medicación por vía oral debe ser utilizada en primer lugar, dado que es tan efectivo como la vía intramuscular.
En el contexto de emergencia, las benzodiacepinas, antipsicóticos atípicos y convencionales son los medicamentos más usados. El tratamiento puede considerar el uso de medicamentos inyectables, cuando la terapia oral no puede ser administrada de manera confiable, tales como los antipsicóticos atípicos (olanzapina, ziprasidona y aripiprazol) o antipsicóticos convencionales (ej., haloperidol) y benzodiacepinas (ej., lorazepam).
Las benzodiacepinas no deberían ser utilizadas como monoterapia en pacientes con trastorno bipolar, sino que en combinación con antipsicóticos atípicos o convencionales para el control de la agitación aguda y para promover el sueño.
Los pacientes pueden requerir estar en una habitación tranquila, aislados en algunos casos o con medios de restricción física, para asegurar la seguridad personal y del entorno.
En un episodio actual de manía se recomienda el uso como primera línea de tratamiento: litio, valproato y antipsicóticos atípicos. En caso de manía aguda severa utilizar como primera línea la combinación de litio o valproato junto a un antipsicótico atípico (como risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona o aripiprazol o asenapina).
Tratamiento del episodio depresivo
Se debe evaluar riesgo suicida en todos los pacientes con depresión y considerar la internación en casos de alto riesgo o ante la falta de soporte social/familiar apropiado para la vigilancia en el manejo ambulatorio.
En estos pacientes se sugiere el uso de quetiapina o litio (certeza de evidencia muy baja). La decisión del tratamiento debe ser individualizada en cada paciente, tomando en cuenta antecedentes de respuesta personal o familiar a alguno de estos fármacos, perfil metabólico previo (ante síndrome metabólico se prefiere evitar el uso de quetiapina), inicio hospitalario/ambulatorio, preferencia de los pacientes, otros.
Cabe destacar que el uso de quetiapina requiere de monitorización con ECG, ya que ésta alarga el intervalo QT, y puede interactuar con otros medicamentos con la misma reacción adversa. Además, este medicamento podría aumentar el riesgo de caídas y confusión.
Las dosis terapéuticas recomendadas de quetiapina son al menos 300 mg al día, y de carbonato de litio cuando la litemia alcanza y se mantiene entre 0.8 – 1.2 mEq/L. En adultos mayores se recomienda una litemia meta menor (0.6 – 0.8 mEq/L).
Ante pacientes con trastorno bipolar en fase depresiva son resistentes a tratamiento, se sugiere la realización de terapia electroconvulsiva bajo inducción anestésica por sobre el tratamiento habitual (certeza de evidencia muy baja). Para la toma de esta decisión es importante informar al paciente y su familia sobre los efectos adversos del procedimiento, principalmente efectos cognitivos y cefalea. La mayoría de los efectos adversos asociados son transitorios y reversibles en un par de meses (variable caso a caso).
Tratamiento del episodio depresivo sin síntomas mixtos
En estos pacientes, se sugiere NO agregar antidepresivos a terapia con estabilizadores del ánimo o antipsicóticos atípicos (certeza de evidencia baja). Un riesgo importante en el uso de antidepresivos en el manejo de las fases depresivas del trastorno bipolar es el viraje, es decir, el paso de una fase depresiva a una fase de manía o hipomanía, aumentando la morbilidad, consecuencias e inestabilidad del trastorno.
Tratamiento de depresión bipolar mixta
NO se recomienda añadir un medicamento antidepresivo asociado a la terapia con estabilizador de ánimo o antipsicótico atípico (recomendación fuerte, certeza de evidencia baja). Existe incertidumbre significativa respecto al beneficio de esta medida, dado que no hay un efecto positivo demostrado y existen efectos adversos potencialmente graves asociados.
En fase aguda de un cuadro de depresión bipolar mixto, se recomienda el uso de antipsicóticos atípicos como monoterapia, por sobre su no uso (recomendación fuerte, certeza de evidencia moderada).
Intervenciones psicosociales en el trastorno bipolar
El tratamiento farmacológico del trastorno bipolar, por sí solo, no asegura la ausencia de recaídas, de sintomatología subsindrómicas y de limitaciones en el funcionamiento. La combinación de la terapia farmacológica con las intervenciones psicosociales muestra mayor eficacia, tanto a corto como a largo plazo, facilitando la aceptación de la enfermedad, la adherencia a los tratamientos con fármacos, la detección temprana de síntomas prodrómicos, los cambios conductuales, además de mejorar el funcionamiento o adaptación del paciente.
Las principales intervenciones psicosociales utilizadas en trastorno bipolar son:
- Psicoeducación
- Terapia cognitivo-conductual
- Terapia enfocada en familia
- Terapia interpersonal y de ritmos sociales.
Es relevante destacar que NO se recomienda realizar intervenciones psicoterapéuticas estructuradas durante un episodio actual de manía.
En fase de mantención, se sugiere NO realizar remediación funcional (certeza de evidencia muy baja). Considerar que en pacientes con mayor nivel de deterioro funcional, esta intervención podría presentar mayores beneficios que una intervención grupal inespecífica.
Estrategias que mejoren la adherencia al tratamiento:
- Incluir al paciente en la decisiones terapéuticas: mejorando la comunicación de las indicaciones (verbales, escritas, utilización de material visual), comunicar objetivos terapéuticos (enfatizar los beneficios), educar acerca riesgos y beneficios de los fármacos, utilizar calendarios para las indicaciones, informar tanto al paciente como a la familia o acompañantes acerca de las indicaciones.
- Proveer de psicoeducación al paciente y su familia o acompañantes.
- Simplificar esquemas terapéuticos y facilitar uso de cajas organizadoras y dosificadores de fármacos.
- Reforzar instrucciones y prescripciones claras.
- Considerar que existe falla en la adherencia al tratamiento y que es un aspecto que debiese ser abordado en la consulta.
Seguimiento y Rehabilitación
Para el manejo y rehabilitación de pacientes con trastorno bipolar utilizar programas personalizados de tratamiento (plan de tratamiento individual), seguimiento regular prolongado, un sistema integrado de cuidados, con un abordaje multidisciplinario y sistemático.
Se recomienda monitorear en cada control la presencia de síntomas, con el propósito de mantener la eutimia y la funcionalidad del paciente. El seguimiento debe incluir exámenes de laboratorio y físico, de acuerdo a los requerimientos de las intervenciones farmacológicas utilizadas o según necesidades individuales de los pacientes (por ej., de acuerdo a su comorbilidad).
Realizar evaluación neuropsicológica en pacientes con eutimia sostenida que no han recuperado su funcionalidad premórbida.
