Hemofilia

Garantías

Garantía de acceso: Todo beneficiario:

• Con sospecha tendrá acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento.
• En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo.

Garantía de oportunidad: Diagnóstico

• Dentro de 15 días desde sospecha.

Tratamiento

• Inicio desde la sospecha, según indicación médica.

Objetivo guía

• Contribuir a mejorar la sobrevida, capacidad funcional, y calidad de vida de la persona con hemofilia.
• Optimizar el manejo integral de la persona con hemofilia mediante recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible y adecuada al contexto nacional.
• Mejorar el uso racional de recursos, y la coordinación de las redes de prestadores en la atención de estos pacientes.

DEFINICIÓN

Enfermedad genética ligada al cromosoma X que se expresa por disminución de Factor de coagulación VIII o IX, según corresponda a Hemofilia A o B,respectivamente. Los síntomas dependen del grado de deficiencia del factor de coagulación y se clasifican:

I. Sospecha Diagnóstica:  En varones con antecedentes familiares por línea materna de hemofilia, recordar que existe un 30% de pacientes hemofílicos que no poseen antecedentes familiares. Edad de inicio de la sintomatología está relacionada con el nivel de factor presente.
Hemofilia grave: síntomas desde recién nacido,desde hematoma en región de vacuna BCG hasta hemorragia intracraneal (HIC). En lactantes, equimosis en zonas de presión y al iniciar la marcha, aparición de hematomas de magnitud exagerada para traumatismos leves y hemartrosis. 
Hemofilia moderada: puede iniciarse a temprana edad, incluso con presencia de hemartrosis y hematomas, pero en general las manifestaciones son evidentes frente a cirugías y traumas. 
Hemofilia leve: clínica escasa, antecedentes de epistaxis, equimosis fáciles, o simplemente asintomático. Generalmente la sospecha diagnóstica es por exámenes preoperatorios de rutina, o frentea traumas importantes. 

II. Escenarios de sospecha

• Paciente de cualquier edad con hemorragias espontáneas o desproporcionadas al evento traumático. Antecedente de hemorragia exagerado ya sea interno o externo, desproporcionado a la magnitud del trauma que lo generó. Hemartrosis. Hematomas y equimosis de diversa cuantía, no siempre relacionado con traumas. Hematuria sin diagnóstico asociado evidente. En estos casos, inicialmente el manejo de estos pacientes es realizado por un médico no especialista

Exámenes recomendados: 

1. Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA).
2. TP (tiempo de protrombina).
3. Hemograma con recuento de plaquetas.
– Si el TTPA y/o el TP es prolongado con hemograma normal en paciente sintomático,se plantea la sospecha de un déficit de coagulación congénito.
– La decisión de hospitalizar al enfermo dependerá de la gravedad del cuadro. En general, las hemartrosis y hematomas de baja cuantía no requieren hospitalización.
– Se recomienda el uso de antifibrinolíticos en sangrados de mucosa oral, nasal y digestiva.
– El uso de plasma está reservado para aquellas situaciones de sangrado grave en unpaciente con alta sospecha de hemofilia aún no clasificada sólo si no se dispone deliofilizado de factor VIII y IX para tratar inicialmente con ambos productos. 

Intervenciones no recomendadas: 
1. tiempo de sangría.
2. Estudios de imágenes antes de tratar al paciente.
3. Trasladar pacientes sin haber sido estabilizados previamente.
4. Uso de antifibrinolíticos en hematuria por riesgo de obstrucción ureteral

Paciente embarazada portadora de hemofilia o con antecedente familiar por línea materna de hemofilia (sospecha de portadora)

• Manejo del RN inmediato

– Muestra de cordón tomada de la porción ligada al niño: tubo con citrato, centrifugar y congelar el plasma a -70°C. Enviar a estudio inicial del caso encentro de referencia nacional para diagnóstico de coagulopatías congénitas (redpública), u otro centro calificado.

– Se hace más difícil el diagnóstico de hemofilia B, o deficiencia del Factor IX, porque el recién nacido normal tiene bajos niveles de actividad de coagulación de todos los factores dependientes de vitamina K. Estos niveles se pueden mantenerbajos hasta los 6 a 9 meses de edad.

– Se deben evitar las punciones intramusculares y venosas en los RN afectados dehemofilia o si se desconoce su estatus de coagulación. La vitamina K debe ser administrada por vía oral y lasinmunizaciones deben ser colocadas por vía SC.
– Se debe realizar TAC/ultrasonido craneal en todos los RN con sospecha dehemofilia que hayan tenido parto prematuro o traumático (fórceps o trabajo departo prolongado y laborioso), o si hay signos clínicos sugerentes de HIC.

III. Confirmación Diagnóstica

La confirmación diagnóstica de hemofilia es responsabilidad del hematólogo
El diagnóstico de hemofilia debe basarse en una anamnesis exhaustiva, asociada necesariamente a exámenes de laboratorio generales y específicos.

Exámenes a realizar:
 1. TTPK o TTPA: Puede ser normal o prolongado en hemofilia A y B leves. El TTPK también se observa prolongado en portadoras de hemofilia, Enfermedad devon Willebrand, déficit de otros factores de coagulación de la vía intrínseca y común, y en presencia de un inhibidor que incluye el anticoagulante lúpico. 
2. Tiempo de protrombina: Normal 
3. Cuantificación de Factor VIII y IX es la prueba que permite diagnóstico de confirmación. 
4. Tiempo de sangría: Normal. NO se debe realizar tiempo de sangría de IVY o deDucke si existe clínica sugerente de hemofilia, púrpura, trombocitopenia o durante un proceso hemorrágico. 
5. Hemograma con recuento de plaquetas. 
6. Exámenes de laboratorio para identificar otras coagulopatías: deben sersolicitados por médico hematólogo especialista.

NOTA: Los exámenes deben realizarse en el centro de referencia nacional para diagnóstico de coagulopatías congénitas (red pública), u otro centro calificado.Se recomienda además estudiar a los hermanos, primos y tíos por línea materna,especialmente cuando la hemofilia es leve (porque puede cursar en forma asintomática).La pesquisa de portadoras es un trabajo importante a realizar. Se recomienda realizar almenos un estudio genealógico de la familia de los pacientes con hemofilia, para identificara las portadoras obligadas y a las posibles portadoras.

IV. Tratamiento

Recomendaciones:  El médico responsable del paciente con hemofilia debe ser, preferentemente, un hematólogo pediátrico o de adulto con entrenamiento específico. En atención primaria o localidades alejadas o carentes de especialistas, o ambas, el médico general puede asumir esta función siempre que tenga una disposición activa favorable y haya sido capacitado en el manejo de estos pacientes.

Profilaxis: Se define como profilaxis al tratamiento inyectable endovenoso de concentrado defactor en forma regular con anticipación a fin de prevenir las hemorragias.

Terapia a largo plazo continua antes del inicio del daño articular.
‘Criterio de inicio: Antes de los 3 años de edad o como máximo después de ocurrida la primera hemartrosis. Se debe mantener a lo menos hasta los 15 años de edad. Previo al inicio se solicitará consentimiento informado de los padres.
Criterios de inclusión:
– Hemofilia grave (en este grupo se incluirán los menores de 2 años) despuésde su primera hemartrosis.
– Hemofilia grave en un paciente inquieto que presente múltiples hematomas musculares (no equimosis) especialmente en cabeza.
– Hemofilia grave posterior a una HIC fuera del periodo de RN.

Criterios de exclusión: 
– Presencia de inhibidores.
– Negativa de los padres.
– Padres no cumplen con los controles y no demuestran entender el tratamiento responsablemente.

El esquema a utilizar será con las siguientes dosis: – Hemofilia A: 15-20 U/Kg/dosis. – Hemofilia B: 20-30 U/Kg/dosis.

NOTA:el único predictor de bajos requerimientos de tratamiento e incidencia de artropatía después de los veinte años es el inicio precoz de la profilaxis.

b) Profilaxis Secundaria: 

Se realizará a todo paciente que no entre en el grupo anterior, en el cual ya existe daño articular.  Las dosis son las mismas, la diferencia es que se utilizan por periodos cortos de 6 a 8 semanas.

Criterios de inclusión:
– Tratamiento de la sinovitis en articulación sana previamente.
– Detener o disminuir sangrado para detener progresión de destrucción articular(articulación diana) y permitir rehabilitación física intensiva.
– Mejorar estado de articulación y musculatura en espera se una sinovectomía química o quirúrgica u otra cirugía de la articulación. 

Criterios de exclusión: 
– Presencia de inhibidores. 
– Negativa del paciente.

Hemorragia grave con riesgo vital

• SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El trauma encéfalocraneano de cualquier intensidad es el más grave debido a que esel responsable del 70% de las muertes. Debe iniciarse la terapia de reemplazo inmediatamente. Después se realizan los exámenes y traslados a centros de mayor complejidad parasu estudio u hospitalización.

Terapia de reemplazo: 
1. Dosis de ataque: Aumentar el factor en un rango entre 80-100% por ciento y aplicarlo tanto si el tratamiento es médico o quirúrgico. 
2. Intervalo de administración:
– Hemofilia tipo A: cada 8 horas y por un período mínimo de 24 horas, luego puededistanciarse la dosis a cada 12 horas, manteniendo un nivel mínimo de Factor de50% los días siguientes, pudiendo bajar la dosis a una diaria con un nivel de factorplasmático de 30%, según evolución clínica y de imágenes. 
– Hemofilia tipo B: cada 12 horas y por un período mínimo de 24 horas, luego pueden distanciarse la dosis cada 24 horas manteniendo un nivel mínimo de Factor de 50% los primeros días, y según evolución continuar con nivelesplasmáticos de 30%. 
3. Tiempo de administración: La terapia de reemplazo con factores antihemofílicos son a lo menos quince días.
Los puntos de sutura se retirarán (si los hay) entre los días doce o trece.
4.  Criterio de mantención y alta: Hasta presentar completa mejoría clínica con estudio de imágenes que muestre francadisminución del proceso hemorrágico.
Cicatrización de la herida quirúrgica (cuandoprocede). 
5. Terapia asociada: 
– Analgesia, opiáceos, psicofármacos: sólo en forma excepcional con indicación expresa o en enfermos terminales.
– Terapia anticonvulsivante según indicación del neurólogo o neurocirujano. 
6. Criterio de derivación a centro especializado: Cuando es necesaria resolución quirúrgica derivar a centro especializado, pero después de haberse instaurado terapia de reemplazo y asociada. 

•  HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
  

Terapia de reemplazo

1. Dosis de ataque: Elevar factor a 60 % para hemofilia A y Hemofilia B, administrarla en cuanto llegue elenfermo al centro asistencial, previo a cualquier procedimiento. 
2. Dosis de mantención: 50% para hemofilia A y 30% hemofilia B.
3. Intervalos de administración: Cada 8 horas para hemofilia A y cada 12 horas para hemofilia B, midiendo niveles para optimizar tratamiento, segúndisponibilidad.
4. Tiempo de administración: Terapia de reemplazo mínimo diez días. Depende de la etiología del sangrado comose menciona más adelante. 
5. Criterio de mantención y alta: Depende de la etiología del sangrado. Si la etiología es por gastritis puede utilizarsesólo una dosis de Factor deficitario, en cambio si se trata de una úlcera la administración será hasta la mejoría completa evidenciada por endoscopía.
6. Terapia asociada: Ácido tranexámico en dosis de 30 – 50 mg/kg/d. 
7. Criterio de derivación a centro especializado: Todos los casos con probabilidad quirúrgica deben ser derivados a centro de mayor complejidad si la situación lo amerita, con perentorio inicio del tratamiento dereemplazo y asociado.

• HEMORRAGIAS DE GARGANTA, CUELLO, PISO DE LA BOCA, MUCOSA ORAL, LENGUA Y AMÍGDALAS

Terapia de reemplazo:

1. Dosis de ataque: Elevar Factor inmediatamente a 60%.
2. Dosis de mantención: Mantener nivel alrededor de 40% para hemofilia tipo A y tipo B. 
3. Tiempo de administración: Mantener estos niveles durante un mínimo de quince días.
4. Intervalo de administración: Cada 8 horas para hemofilia A y cada 12 horas para hemofilia B. 
5. Criterio de mantención y alta: Control con especialista otorrinolaringólogo, odontólogo o especialista de cabeza y cuello y eventual seguimiento con imágenes de alta resolución, hasta restaurar plenafuncionalidad y desaparición del hematoma.
*Para evitar hemorragias durante una amigdalitis aguda, administrar terapia dereemplazo para elevar a un 40% el nivel de Factor por uno a dos días, según evolución, además de los antibióticos y ácido tranexámico.
*Es importante mantener un régimen blando estricto cuando existe cualquier lesión dela mucosa oral para evitar resangrados.

Hemorragias graves sin riesgo vitaL

• HEMARTROSIS

– Consideraciones generales: El primer episodio mal tratado de una hemartrosis condiciona la evolución hacia la artropatía hemofílica con pérdida progresiva de funcionalidad que puede llegar a ser total. Los objetivos del tratamiento son controlar el dolor, la atrofia muscular, mantener un grado adecuado de movilidad articular, controlar la recurrencia de hemartrosis, y si es posible recuperar la función articular, así como evitar la aparición de artropatía.

Hemartrosis Aguda Inicial: Con menos de dos horas de evolución 

– Terapia de reemplazo: 
1. Dosis de ataque: Aumentar Factor a 30 – 40 % (15 a 20 UI kg/dosis en hemofilia A y 30 a 40 UI/kg dosis en hemofilia B) administrada tan pronto se detecte cualquiera de las molestias descritas, idealmente en su domicilio o apenas llegue al centro asistencial. 
2. Dosis de mantención: Evaluar al día siguiente. Si la administración de Factor es precoz, la hemartrosis puede resolverse sin necesidad de más aporte. Lo habitual es que se requiera tratamiento por 3 a 5 días.
3. Tiempo de mantención: El tratamiento debe prolongarse hasta resolución total de la hemartrosis. 
4. Terapia asociada
– Frío local intermitente, las primeras 24 horas.
– Reposo las primeras 24 horas, si se considera necesario dependiendo de personalidad y actividad del paciente dejar con valva de inmovilización, luego cuando corresponda, reiniciar profilaxis y ejercicios supervisados. 

Hemartrosis Aguda Establecida: Con más de dos horas de evolución.

– Terapia de reemplazo:

1. Dosis de ataque: Aumentar el Factor a 30-40%. 
– Hemofilia A: Dosis: 15 a 20 UI/ kg/día. 
– Hemofilia B: Dosis: 30 a 40 UI/kg/día.
 Administrar el Factor deficiente en cuanto llegue el enfermo al centroasistencial.
2. Tiempo de mantención: Mantener la dosis diaria para alcanzar un nivel mínimo de 20% por 3 a 5 días. 
3. Criterio de alta: Resuelto el episodio, idealmente evaluar con control ecográfico. 
4. Terapia asociada 
– Frío local intermitente las primeras 24 horas.
– Analgesia: Paracetamol (dosis según edad y peso). Clonixinato de lisina. Tramadol. Inhibidores de la COX-2 No se recomienda el uso de opiáceos. 
– Inmovilización transitoria por un máximo de 48 horas, con valva articulada para permitir lo más luego posible el inicio de la movilización.
– Inicio de ejercicios isométricos supervisados “idealmente por kinesiólogo”en cuanto desaparece el dolor en la extremidad inferior. En extremidadessuperiores iniciar el ejercicio después de 4 días. 
5. Criterio de derivación a centro especializado:  Habitualmente no esnecesario. Si no hay resolución de la hemartrosis en el plazo esperado puede serderivado a centro de referencia. 

Primera Hemartrosis:

Al ocurrir una primera o segunda hemartrosis comienzan los cambios en la membrana sinovial, probablemente irreversibles que favorecen el desarrollode la artropatía. Por estos antecedentes es perentorio insistir en laimportancia del manejo precoz y efectivo del primer episodio.

Terapia de reemplazo:

1. Dosis de ataque: Aumentar el factor a 30-40%. Hemofilia A: Dosis: 15 a 20 UI/ Kg/día. Hemofilia B: Dosis: 30 a 40 UI/Kg/día. Administrar el factor deficiente en cuanto llegue el enfermo al centroasistencial.
2. Dosis de mantención: Continuar con dosis diaria manteniendo un nivelmínimo de 20% de factor, por una semana. Control ecográfico articular paracertificar ausencia de hemartrosis, antes de suspender el tratamiento. 
3. Criterio de alta: Ausencia de hemartrosis. 
4. Terapia asociada 
– Frío local intermitente las primeras 24 horas.
– Corticoides orales o EV: No existe evidencia que apoye su efectividad,son una opción para producir alivio sintomático.
– Punción evacuadora obligatoria.
– Analgesia: Paracetamol.
– Inmovilización transitoria, mínimo 24 horas, para protección y prevención.
– Inicio precoz de ejercicios, sin carga, desde las 24 horas, supervisados para potenciar musculatura.

 Hemartrosis Recidivante: Se refiere al sangrado ocurrido en una misma articulación en forma repetida, al menos tres hemartrosis en un periodo de seis meses (articulación diana).

1. Dosis de ataque: Aumentar el factor a 30-40% . Hemofilia A: Dosis: 15 a 20 UI/ Kg/día. Hemofilia B: Dosis: 30 a 40 UI/Kg/día. Administrar el factor deficiente en forma inmediata a su llegada al centroasistencial y/o usar dosis de emergencia domiciliaria. 
2. Dosis de mantención: – Continuar con dosis diaria de factor para mantener un nivel mínimo de 20%, por una semana. – Control ecográfico articular para certificar ausencia de hemartrosis, antes de suspender el tratamiento. – Evaluar necesidad de profilaxis secundaria. 
3. Terapia Asociada
– Inmovilización de extremidad con valva de material liviano hastaresolución del dolor.
– Kinesioterapia: Iniciar a las 24 horas un programa individualizado yprofilaxis secundaria.
– Glucosamina: Dosis niños: 500 mg/día Adolescentes: 1 g/día Adultos: 1-1,5 g/día 

Articulación Diana y/o Sinovitis Crónica 
La hemartrosis recurrente es causa de sinovitis crónica. Si esta no se trata ocontrola, irremediablemente llevará a la artropatía hemofílica, lo que a su vez produce discapacidad. El tratamiento debe iniciarse oportunamente y en dosis suficiente cuando el proceso se encuentra en fase de sinovitis, para evitar el daño articular. La reducción de la hipertrofia sinovial es la clave para prevenirhemorragias recurrentes intra-articulares. Clínicamente la sinovitis crónica se manifiesta por tumefacción, aumento dela temperatura local, generalmente no dolorosa y con escaso o nulocompromiso del rango articularLa confirmación del crecimiento sinovial se puede realizar con una ecografíay/o resonancia nuclear magnética que permiten hacer una medición del tejidosinovial y realizar controles posteriores para monitorizar el tratamiento.

Tratamiento Conservador: 
– Profilaxis secundaria durante 6 semanas.
– Analgesia si es necesaria.
– Uso de férula, en niño hiperactivo para evitar la flexión durante la primerasemana. Considerar uso de férula controladora de flexión en 15°. Esta se liberará cuando el déficit de extensión llegue a 30°.
– Ejercicios isométricos (sin carga), desde la segunda semana en formaprogresiva; continuar con ejercicios activos asistidos y fisioterapia. 

Tratamiento No Conservador:
– Sinoviortesis: Es la administración intra-articular de una sustancia química o unradioisótopo capaz de fibrosar el plexo venoso subsinovial, destruyendo asíel tejido sinovial, disminuyendo su grosor y su tendencia al sangrado. 
– Indicaciones:
  a) Articulación diana en que se ha confirmado una hipertrofia sinovial y que ha fracasado tratamiento conservador.
  b) Es discutible realizarla si existe tabicación porque dificulta la difusión delmaterial radioactivo.
  c) No se recomienda en artropatía avanzada con anquilosis.

• HEMATOMAS MUSCULARES

La magnitud del sangrado muscular es variable, desde algunos escasos milímetros cúbicos a litros, que debe ser cuantificada por estudio de imágenes. 

Hematoma Agudo Inicial Fáciles de diagnosticar cuando se ubican en extremidades.

Terapia de reemplazo: 
A. Elevar Factor VIII a 40 a 60% (20 a 30 UI/kg/dosis) en hemofilia A y 30 a 40% (30 a 40 UI/kg/dosis) en hemofilia
B. Generalmente se necesita una segunda dosis a las 24 horas. 
C. Terapia asociada- Frío local intermitente, las primeras 24 horas. – Reposo las primeras 24 horas, luego cuando corresponda, reiniciar profilaxis y ejercicios supervisados. – Ultrasonido pulsátil después de tres días de inicio de la terapia dereemplazo.

Hematoma Establecido 

Terapia de reemplazo: 
A. Dosis de ataque: Aumentar Factor a 40%.
B. Luego dosis de mantención de un nivel de 20% mínimo diaria hasta resolución de éste.
C. Seguir profilaxis o tratamiento 3 veces por semana ó 2 veces según tipo hemofilia.
D. Terapia asociada – Frío local intermitente, las primeras 24 horas. – Reposo las primeras 24 horas, luego cuando corresponda, reiniciar profilaxis y ejercicios supervisados. – Kinesioterapia: Ultrasonido y ejercicios progresivos por kinesiólogo entrenado.

Hematoma del Psoas

La expresión clínica de este cuadro no siempre es evidente. Característicamente el paciente en decúbito presenta flexión de la extremidad ipsilateral del psoas comprometido. Puede presentarse con dificultad en la marcha y sensibilidad en la cara antero externa del muslo por compromiso del nervio femorocutáneo y músculo cutáneo externo. Otras veces se presenta como una apendicitis aguda, con vómitos, dolor abdominal y signo de bloomberg positivo.
Las complicaciones de las hemorragias de psoas son: 
– Parálisis del nervio femoral (37% de los casos) 
– Parálisis de músculo cuádriceps
– Pérdida del reflejo rotuliano. 
– Hipotrofia muscular del cuádriceps 
– Flexión de la extremidad que determina un pie equino 
– Pseudotumor hemofílico Frente a la sospecha
1- Iniciar tratamiento inmediato con el factor deficitario elevándolo a 60%.
2.  Confirmar con estudio de imágenes (Estos exámenes serán deimportancia para el seguimiento y decisión de alta).
3. Hospitalizar. 
4. Dosis de mantención: Realizar tratamiento por un plazo mínimo de 3 semanas. Hemofilia A: Durante la primera semana, mantener nivel del Factordeficitario sobre 30%, en dosis distribuidas cada 8 ó 12 horas. Hemofilia B: Durante la primera semana, mantener nivel del Factordeficitario sobre 30% en dosis distribuidas cada 12 horas. Durante la segunda semana, pasar a dosis cada 24 horas, según evolución. 

• HEMATURIAS

Hematuria Alta Hematuria no dolorosa es un problema frecuente en pacientes con hemofiliasevera. Es raro que se presente antes de los 12 años de edad. La mayoría de los episodios ocurren sin trauma, son de corta duración y cedenespontáneamente con el reposo. Rara vez causan anemia y no son de riesgovital. 
1. Terapia asociada: 
– Reposo estricto en cama.
– Hidratación vigorosa mínimo dos litros día.
– Agentes antifibrinolíticos están CONTRAINDICADOS por riesgo deobstrucción ureteral.
Si la hematuria persiste más de tres días, sin signos de mejoría, a pesar delas medidas tomadas deberá estudiarse, mantener hidratación vigorosa y administración de factor de coagulación deficitario. 
2. Dosis de Ataque: Elevar Factor deficitario a 20 a 30%. Puede ser requeridauna segunda o tercera dosis en un intervalo de 12 a 24 horas en hemofilia Ay cada 24 horas, en Hemofilia B. La posibilidad de una patología subyacente (infección, litiasis, tumores) debeser considerada especialmente en pacientes mayores, con hemofilia leve o moderada, hematuria recurrente, hematuria dolorosa y hematuria que seacompaña de fiebre. 

Hematuria Baja Esta complicación es poco frecuente en la edad pediátrica.
En adultos: 
1. Dosis de ataque del Factor deficitario: – 40 %, mantener luego nivel en 20 %, con un intervalo de administraciónel primer día, cada 8 horas en hemofilia A y cada 12 horas en hemofilia B,y ajustar dosis según evolución.
2. Tiempo mínimo de administración terapia de reemplazo 10 días. 
3. Criterio de mantención y alta: – El tratamiento debe seguir hasta desaparición de la hemorragiamicroscópica. – Siempre estudiar posible causa subyacente. 
4. Terapia asociada – Acido tranexámico, 30 – 50 mg/kg/d, oral. – Antiinflamatorio – analgésico, sólo si es imprescindible. 
5. Criterio de derivación a centro especializado, podría ser necesariocuando la hematuria se prolonga y no hay diagnóstico etiológico ni respuestaa tratamiento.

Hemorragia no graves

• EQUIMOSIS

Habitualmente ceden con compresión y frío local, sin requerir terapia de reemplazo. Comúnmente los niños hemofílicos muy activos presentan múltiples equimosis y se acusa erróneamente a los padres de maltrato infantil.

• EPISTAXIS

No requiere generalmente terapia de reemplazo y cede con compresión nasal o bien tapón nasal embebido en espercil. Si la hemorragia es persistente iniciar dosis de ataque elevando el Factor a 40%. Puede ser necesaria una segunda dosis a las 24 horas. 
Terapia Asociada: – Reposo. – Acido tranexámico: 30-50mgr/kg/día repartido en tres dosis por 5 a 7 días.

 V. Diagnóstico y Tratamiento de Inhibidores

El desarrollo de inhibidores es actualmente la complicación más temida en hemofilia. Los inhibidores son aloanticuerpos de tipo IgG que neutralizan la actividad del Factor administrado. Su presencia depende de:

– Factores endógenos: -Grandes mutaciones genéticas (deleciones, inversiones, nosense, misense). -Raza, más frecuente en negros y latinos. – Antecedentes familiares de presencia de inhibidores
– Factores exógenos: -Primera exposición antes del año. -Intensidad en dosis y frecuencia de las primeras exposiciones al Factor. -Estimulación inmunológica concomitante con la administración del Factor(inmunizaciones, cirugías).

Se recomienda el estudio de inhibidores para pesquisa precoz a todo niño que inicia profilaxis semanal durante las primeras 30 exposiciones y luego cada tres meses hasta las 200 exposiciones. Siempre debe realizarse antes de una cirugía de cualquier complejidad y cuando no hay respuesta a tratamiento con terapia a dosis adecuada del Factor deficitario.

CPA: Complejo protrombínico activado. UB: unidades Bethesda.

VI. Kinesiterapia y rehabilitación

Estudios han sugerido efectos positivos de la kinesiterapia músculo esquelética en pacientes hemofílicos sobre el rango de movilidad articular, la función propioceptiva, la fuerza muscular, y el grado de dolor. La kinesiterapia en pacientes hemofílicos es parte integral del tratamiento especializado que ellos reciben Los objetivos principales son:

a) Disminuir la incidencia y prevalencia y magnitud de lesiones músculoesqueléticas.
b) Tratar las manifestaciones clínicas durante la etapa aguda (dolor, inflamación, cuidado de posiciones).
c) Tratar las manifestaciones clínicas durante la etapa subaguda: reabsorción del hematoma, mantener el trofismo muscular e iniciar la movilidad en forma precoz, previniendo la rigidez articular e integrando progresivamente al paciente a las actividades de la vida diaria (AVD).
d) Tratar manifestaciones clínicas durante la etapa crónica: rigidez articular, atrofia muscular, vicios de marcha, pérdida de independencia.e) Preparar al paciente crónico que va a ser sometido a una cirugía a nivel de cápsula sinovial, ligamento, músculos, tendones, o ante un inminente reemplazo articular ingresándolo a un programa kinésico pre y post quirúrgico.

VII. Situaciones Especiales 

Procedimientos quirúrgicos mayores:

1. Idealmente las cirugías si son mayores debieran realizarse en un centro de referenciapara tratamiento del paciente que padece de hemofilia.
2. Previo a cualquier procedimiento invasivo y cirugía debe administrarse la infusión del factor. No es necesario administrarlo desde el día anterior, sino inmediatamente antes del procedimiento. 
3. Eleve el nivel calculado de Factor al 60 a 80% para la hemofilia A y al 60% a 80% parala hemofilia
4. Mantenga un nivel del Factor al menos en 50% para los pacientes conhemofilia A y del 30% para los pacientes con hemofilia B.
5. Mantenga un nivel apropiado de Factor durante 5 a 7 días para cirugías menores; de10 a 14 días para cirugías mayores; y hasta de 6 semanas para procedimientosortopédicos. 

Procedimientos quirúrgicos menores: 
Se debe infundir Factor antes de realizar procedimientos diagnósticos invasivos, tales como punciones lumbares, determinación de gases arteriales y broncoscopía con lavadoo biopsia. 

Inmunizaciones en Hemofilia
Los pacientes en edad pediátrica con hemofilia deben recibir las vacunaciones del Plan Nacional de Inmunizaciones.
Debe preferirse la vía subcutánea en todos ellos e idealmente utilizar vacunas con agujasde pequeño calibre como 23 ó menos. 
La vía intramuscular no debe utilizarse.
Aplicar una presión firme en el sitio de inyección SIN FRICCIÓN de mínimo 2 minutos deduración y hielo posterior en la zona recién vacunada.
El paciente debe ser informado respecto a la posibilidad de hematoma en el sitio deinyección.

La inmunización contra las hepatitis A y B es importante para todos los pacientes que padecen hemofilia debido al riesgo potencial de recibir productos hemoderivados infectados. Las personas con hemofilia VIH+ deben recibir vacunas anuales contra neumococo e influenza y no utilizar por ningún motivo vacunas con virus vivos (como la vacuna oral de polio y la de sarampión, paperas y rubéola).