Tratamiento quirúrgico de Lesiones crónicas de las válvulas mitral y tricúspide en personas de 15 años y más

Garantías

Garantía de acceso:

• Todo beneficiario de 15 años y más:
  • Con confirmación de indicación quirúrgica tendrá acceso a cirugía, seguimiento y tratamiento anticoagulante según indicación médica.
  • En tratamiento anticoagulante, tendrá acceso a continuarlo.

Garantía de oportunidad:

• Tratamiento
  • Dentro de 45 días desde la confirmación de indicación quirúrgica.
• Seguimiento
  • Dentro de 15 días desde indicación médica.

Objetivos

• Ayudar a tomar decisiones clínicas en el diagnóstico y manejo de pacientes con algún tipo de valvulopatía crónica.
• Guiar las decisiones de referencia de pacientes desde el sitio de atención inicial a Centros de Referencia de mayor complejidad.
• Destacar las indicaciones del tratamiento quirúrgico para cada patología valvular.

Introducción

Las valvulopatías son las enfermedades propias de las válvulas del corazón, cuya función es abrirse y cerrarse correctamente durante el ciclo cardiaco. Las válvulas pueden dañarse por infecciones, por traumatismos, por envejecimiento u otras causas. La alteración resultante se puede manifestar en una disminución de la apertura de la misma (estenosis), el cierre insuficiente (insuficiencia) o una combinación de las mismas.

Las cuatro categorías de valvulopatías corresponden a:

• Valvulopatía Mitral: Separa la aurícula izquierda del ventrículo izquierdo.
• Valvulopatía Aórtica: Separa el ventrículo izquierdo de la arteria aorta.
• Valvulopatía Pulmonar: Separa el ventrículo derecho de la arteria pulmonar.
• Valvulopatía Tricúspide: Separa la aurícula derecha del ventrículo derecho.

En la evaluación diagnóstica debemos considerar las causas de la lesión y la severidad de las alteraciones hemodinámicas, verificando la consistencia entre síntomas, signos y resultado de los exámenes de laboratorio. La indicación de una intervención para corregir la lesión valvular debe tener en consideración la evolución natural de la enfermedad y los resultados de la intervención de acuerdo a las características personales de cada paciente.

Una de las causas más frecuentes lo constituye la fiebre reumática. La prevención secundaria de la fiebre reumática consiste en el uso prolongado de Penicilina Benzatina 1.200.000 U. cada 30 días o Sulfadiazina 1 g/día en casos de alergia a penicilina, o Eritromicina 250 mg 2 v/día para prevenir la reaparición de infecciones estreptocócicas. La duración de la prevención secundaria dependerá de la presencia de carditis, valvulopatía, y de la edad del paciente.

La enfermedad de la válvula mitral está relacionada con mayor frecuencia a enfermedad reumática en el caso de la estenosis y a enfermedad mixomatosa en el caso de la insuficiencia mitral. El compromiso de la válvula tricúspide, generalmente, corresponde a la insuficiencia valvular y ésta, en un 75% de los casos se debe a una causa secundaria.

RECOMENDACIONES

I. Prótesis Valvulares

a. Recomendaciones Prótesis Valvulares

Válvulas Biológicas

Pueden ser de dos clases: de origen animal o xenoinjerto y de origen humano, de donante cadáver (homoinjerto) o del propio paciente (autoinjerto).

Ventajas:

• Bajísimo riesgo de trombosis.
• No requieren de anticoagulantes a largo plazo.
• No hay medicación anticoagulante diaria y se reducen los exámenes de sangre periódicos.
• Vida normal sin restricciones de ningún tipo.

Desventajas:

• Puede requerir de una reoperación al cabo de algunos años (10 – 15 años) y esto principalmente por la degeneración del tejido de la válvula biológica.

Recomendaciones:

• Deseo expreso del paciente informado.
• Ausencia de disponibilidad de una anticoagulación de buena calidad (contraindicación o alto riesgo, poca disposición, problemas de cumplimiento, estilo de vida, ocupación).
• Reoperación por trombosis de la válvula mecánica en un paciente con un mal control anticoagulante demostrado.
• Pacientes en los que una nueva cirugía valvular futura tendría un riesgo bajo.
• Esperanza de vida limitada, comorbilidad severa o edad > 65-70 años.
• Mujer joven que considere la posibilidad de embarazo.

Tratamiento anticoagulante:

• En pacientes con bioprótesis en posición aórtica, en ritmo sinusal y sin otra indicación de anticoagulación oral, indicar AAS 100 mg los primeros tres meses.
• En posición mitral, ritmo sinusal y sin otra indicación de anticoagulación oral, indicar antagonista de vitamina K por 3 meses luego de la intervención, luego continuar con AAS 100 mg al día.
• Con historia de embolismo sistémico, indicar tratamiento anticoagulante oral con un INR objetivo de 2,5 (2 a 3) los primeros 3 meses, seguido de evaluación clínica.
• Con evidencia de un trombo auricular izquierdo o en presencia de factores de riesgo adicional de tromboembolismo, indicar tratamiento anticoagulante oral con un INR objetivo de 2,5 (2 – 3).

Válvulas Mecánicas

Ventajas:

• Potencialmente duran toda la vida.
• Bajo riesgo de reoperación: Sólo requieren reoperación en caso de infección de la válvula o trombosis por dejar el tratamiento anticoagulante, se menciona un porcentaje inferior al 10% al cabo de 30 años

Desventajas:

• Requieren anticoagulación oral de por vida para minimizar el riesgo de formación de trombos en la prótesis.
• Por lo anterior:
  • Deben realizarse un control estricto de la anticoagulación (una vez por mes).
  • Tienen limitación de actividades físicas tales como deportes extremos y de contacto.
  • Golpes en la cabeza o cortes pueden ser graves.
  • Riesgo de complicaciones en embarazo.
  • El sonido de la válvula puede molestar al paciente.

Recomendaciones:

• En ausencia de contraindicación para tratamiento anticoagulante a largo plazo.
• Pacientes con riesgo de deterioro estructural acelerado de la bioprótesis (jóvenes, hiperparatiroidismo).
• Paciente que ya se encuentra en tratamiento anticoagulante por otra válvula mecánica.
• Paciente que ya se encuentra en tratamiento anticoagulante por un alto riesgo de tromboembolismo.
• Edad < 65-70 años y buena esperanza de vida.
• Pacientes para los que una cirugía futura de reintervención valvular sería de alto riesgo (debido a disfunción ventricular izquierda, cirugía de derivación aortocoronaria previa, múltiples prótesis valvulares).

Tratamiento Anticoagulante:

En pacientes con válvulas protésicas está recomendada la terapia anticoagulante oral más un antiagregante plaquetario.

• Se recomienda la administración de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular hasta el momento en que el INR esté estable y a nivel terapéutico, por dos días consecutivos.
• En pacientes con una prótesis mecánica aórtica bivalva o una prótesis de disco inclinado, en ritmo sinusal y sin dilatación de la aurícula izquierda se recomienda anticoagulación oral con un nivel de INR 2,5 (rango 2 – 3)
• Con prótesis mitral bivalva o de disco inclinado, de canastillo – balón o disco o canastillo – disco, dar anticoagulación oral con un nivel de INR 3 (rango 2,5 a 3,5).
• Con factores de riesgo adicionales para eventos tromboembólicos, se indica agregar AAS en dosis de 100 mg, a excepción de pacientes con historia de hemorragia digestiva o en pacientes mayores de 80 años.
• Con embolismo sistémico, a pesar de INR adecuados, se sugiere aumentar el INR objetivo a 3 en los pacientes con INR objetivo original 2,5; y a 3,5 en los pacientes con INR objetivo original

Seguimiento:

• En pacientes con prótesis valvulares, se debe realizar un primer control a las 2-4 semanas después del alta, que incluya examen físico, anamnesis, ecocardiograma Doppler transtorácico en caso de no tener un ECG de base antes del alta.
• Los controles de rutina tienen una periodicidad anual, la que se puede reducir en el caso de cambios en el estado.
• En el caso de pacientes con bioprótesis, se pueden considerar ecocardiogramas anuales después de los primeros 5 años de la cirugía, en ausencia de cambios clínicos.

II. Estenosis Mitral

Confirmación diagnóstica Estenosis Mitral

La estenosis mitral EM corresponde a una limitación de la apertura del aparato valvular mitral, que conduce a una obstrucción del flujo sanguíneo hacia el VI durante la diástole.

Su causa más común es la fiebre reumática, aunque hay casos infrecuentes de EM congénita o asociada a enfermedades inflamatorias como el lupus o la artritis reumatoide. En el 60% de los pacientes con EM existe historia de fiebre reumática, considerándose el resto de los casos secundarios a episodios en que esta enfermedad inflamatoria fue asintomática.

La EM es una enfermedad lentamente progresiva, en que el área valvular mitral se va reduciendo paulatinamente. En pacientes asintomáticos la supervivencia es buena hasta los 10 años, con una progresión muy variable. Sin embargo, puede haber un deterioro súbito, precipitado por complicaciones como la fibrilación auricular o el tromboembolismo sistémico, en la mitad de los pacientes. Luego de la aparición de síntomas, pasan aproximadamente otros 10 años hasta que se hacen invalidantes, con disnea de pequeños esfuerzos o de reposo. La mortalidad se produce por insuficiencia cardíaca (60 a 70%), embolias sistémicas (20 a 30%) y con menos frecuencia embolías pulmonares o infecciones.

Signos Clínicos:

Primer ruido fuerte, chasquido de apertura y soplo diastólico con refuerzo pre-sistólico, frecuentemente acompañado de frémito. Pueden encontrarse evidencias de otras lesiones valvulares o hipertensión pulmonar con sobrecarga derecha.

Complicaciones:

• Fibrilación auricular en pacientes de más edad o embolia previa. Empeora el pronóstico.
• Embolias sistémicas, riesgo elevado cuando existe fibrilación auricular.
• Endocarditis bacterianas infrecuentes.

Métodos diagnósticos:

• ECG: Crecimiento auricular izquierdo. Si hay HTP: eje eléctrico a derecha y crecimiento cavidades derechas. El hallazgo de fibrilación auricular es frecuente.
• Rx tórax: Crecimiento de AI. Dilatación de arteria pulmonar y cavidades derechas en HTP. Congestión pulmonar. Líneas de Kerley B en EM de larga data.
• Test esfuerzo: Para determinar capacidad funcional, en pacientes con pocos síntomas, pero limitación de actividad física; y en muy sintomáticos con área valvular >1,5 cm2
• Ecocardiografía: Método de confirmación diagnóstica, evalúa la severidad de la EM, y las lesiones concomitantes. En general Eco. Transtorácica es suficiente. Debe realizarse en ejercicio cuando hay discrepancia entre clínica y ecocardiograma en reposo. Eco Transesofágica debe realizarse cuando ETT no proporcione información suficiente para evaluar morfología o hemodinámia de la EM; y para evaluar la presencia de Trombos en AI en candidatos a Comisurotomía Mitral Percutánea (CMP).
• Cateterismo Cardiaco: Indicado ocasionalmente en la evaluación hemodinámica cuando: Test invasivos no son concluyentes o discrepan con los hallazgos clínicos; y si hay Discrepancias en la ecografía entre área valvular y gradiente estimada por doppler.

Tratamiento Estenosis Mitral

• Tratamiento Médico:
  • Actividad física y dieta: Evitar esfuerzo físico excesivo, pues la taquicardia y aumento del GC pueden provocar síntomas severos. Sugerir un programa de ejercicios aeróbicos de bajo nivel. Dieta baja en sodio hasta 2 gr al dia.
  • Fármacos orientados a:
  • Disminuir los síntomas (prolongando el periodo diastólico favoreciendo el tiempo de llenado con Beta bloqueadores como carvedilol 3,125-25 mg cada 12horasy Digitálicos digoxina 0,125-0,25mg al día, con precaución en pacientes con VFG disminuida. Disminuyendo el retorno venoso con Diuréticos como furosemida 40 mg al día y Nitratos como Isosorbide 10 mg tres veces al dia. Reduciendo actividad bronquial con Corticoides inhalados).
  • Prevenir las embolias sistémicas: Anticoagulación crónica generalmente con Neosintron (acenocumarol) con meta de INR 2-3, lo que requiere controles mensuales y ajuste individualizado de la dosis. Indicado en FA persistente, permanente o paroxística; y en Ritmo sinusal con antecedentes de embolia o trombos auriculares.
  • Control de arritmias: Cardioversión eléctrica o Amiodarona cuando este indicado mantener a toda costa el ritmo sinusal, lo cual es poco frecuente.
• Terapia Mecánica:
  • Comisurotomía mitral percutánea con balón (CMP): Indicada en pacientes sintomáticos (CF III-IV NYHA) con EM moderada-severa cuando: CMP no está disponible, Trombosis auricular izquierda a pesar de anticoagulación o por concomitancia de insuficiencia mitral mod-severa, Morfología no favorable para CMP en paciente con riesgo quirúrgico aceptable.
  • Indicaciones de Reemplazo Valvular: Pacientes con EM moderada-severa y con insuficiencia mitral moderada-severa concomitante. Pacientes con estenosis severa e HTP severa en CF I-II, y que no son candidatos para CMP o Reparación quirúrgica.
  • Reparación mitral: Pacientes asintomáticos con EM moderada o severa, quienes han tenido eventos embólicos recurrentes y que han recibido anticoagulación adecuada y morfología favorable para una reparación. No indicada en EM leve.
• Terapia antitrombótica: Anticoagulación con antagonistas de Vitamina K en pacientes que sean sometidos a una valvuloplastía mitral, INR meta 2-3, 3 semanas antes del procedimiento.

Seguimiento

• Ecocardiografía: Para reevaluar pacientes asintomáticos, sin cambios en hallazgos del examen físico, que se realiza en forma anual si estenosis es severa, cada 1-2 años en estenosis moderada, y cada 3-5 años en estenosis leve.
• Terapia antitrombótica: Continuar TACO con antagonista de Vitamina K en aquellos pacientes que fueron a valvuloplastía mitral, considerando INR de meta entre 2-3 (2,5), por 4 semanas luego del procedimiento.

III. Insuficiencia Mitral

a. Prevención primaria y sospecha diagnóstica

Existe insuficiencia mitral (IM) cuando parte del volumen de sangre expulsada por el VI durante la sístole es vaciado hacia la AI, por tanto, se caracteriza por un flujo sanguíneo inverso anormal del VI a la AI durante la sístole.

Los pacientes con IM leve no suelen presentar síntomas y su condición puede permanecer estable por años.

Clasificación:

• Según tiempo de evolución: IM Aguda (rotura del aparato subvalvular por procesos degenerativos o daño isquémico de músculos papilares). IM Crónica (lenta instalación, dilatación e hipertrofia ventricular)
• Según mecanismo: IM valvular (valvulopatía reumática, alteraciones degenerativas). IM ventricular o funcional (válvula anatómicamente intacta, pero se impide el cierre por tracción de velos hacia apical; en miocardiopatías con dilatación centricular). IM isquémica. IM protésica (disfunción de prótesis mitral).

Sospecha IM Crónica

La sospecha diagnóstica se inicia frecuentemente por el hallazgo de un soplo holosistólico. Puede ser asintomática por años. Al hacerse sintomática el cuadro clínico corresponde al de una insuficiencia cardíaca. El cuadro clínico que provoca es de insuficiencia cardiaca.

Sospecha IM Aguda

Se basa en un cuadro clínico de Insuficiencia Cardíaca izquierda severa de corta evolución.

b. Confirmación diagnóstica de Insuficiencia Mitral

Historia clínica:

• Evaluar la capacidad funcional del paciente y la presencia de síntomas atribuibles a la IM.

Examen físico:

• Presencia de soplo sistólico holosistólico de regurgitación y un tercer ruido; signos de hipertensión pulmonar o de insuficiencia cardíaca asociadas.
• En IM + Prolapso valvular mitral, se observa click mesosistólico y soplo meso-tele-sistólico. En Prolapso de velo posterior, es característica la irradiación del soplo hacia el esternón y hacia la base.

Métodos diagnósticos:

• ECG: Pueden expresarse signos de crecimiento de AI y VI, evidencias de necrosis o bloqueos de rama relacionados con el grado y tipo de compromiso ventricular. Indicado en evaluación inicial y documentación de FA. No indicado en seguimiento rutinario de IM asintomático.
• Radiografía de tórax: crecimiento de AI y VI, signos de congestión pulmonar o insuficiencia cardiaca. Agrandamiento de cámaras derechas en HTP. Indicado en evaluación inicial y disnea. No indicado en seguimiento rutinario de IM asintomático.
• Ecocardiograma doppler trans-torácico ETT: Permite la cuantificación de la IM y su severidad.
• Ecocardiograma trans-esofágico ETE: Es fundamental para tomar decisiones de tratamiento quirúrgico de pacientes con IM. Permite la cuantificación de la IM y establecer su mecanismo con mayor precisión que el ETT.
• Test de esfuerzo: Evalúa síntomas en pacientes con IM con historia no concluyente.
• Cateterismo cardiaco y coronariografía: evaluar gravedad hemodinámica de regurgitación mitral cuando las pruebas no invasivas no son concluyentes. Angiografía coronaria prequirúrgica.

Diagnóstico diferencial:

• Insuficiencia mitral
• Estenosis aórtica
• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
• Comunicación interventricular.

c. Tratamiento

Tratamiento médico:

• Actividad física: No hay razón para limitar la actividad física en IM leve. Los pacientes con IM severa con cierto grado de dilatación ventricular, no deben practicar actividad física de alta exigencia.
• Fármacos:
  • El principal objetivo es disminución de la postcarga ventricular. En ausencia de HTA, no hay indicación para el uso devasodilatadores o IECA en pacientes asintomáticos con IM y función preservada del VI.
  • Indicaciones de vasodilatadores: IM y gran dilatación ventricular izquierda, o con disfunción sistólica con IC, están indicados los IECA tipo enalapril en dosis habituales o ARA2como losartan 50-100 mg al día.
  • En caso de desarrollar FA: usar Bloqueadores de canales Ca, Beta bloqueadores (propanolol, carvedilol), Digoxina ajustada a función renal.
  • En IM Aguda: Nitroprusiato
• Balón de Contrapulsación aórtico: En IM Aguda, como puente para cirugía.

Tratamiento quirúrgico:

El tratamiento quirúrgico es el método más efectivo para corregir una IM.

• Reparación valvular mitral: Método de elección siempre que sea posible.
• Reemplazo valvular mitral: Preferir preservación parcial del aparato subvalvular, lo que ayuda a preservar función ventricular.

d. Manejo de grupos especiales

IM con muy mala función ventricular: Manejo generalmente médico. En situaciones muy comprometidas, considerar trasplante cardiaco.

IM protésica perivalvular: Buena tasa de éxito con implantación de dispositivos Amplatzer o similares.

Adultos mayores: Considerar aumento de riesgo, sobretodo en revascularización.

Embarazadas: Debido a la elevada tasa de pérdida fetal, la cirugía de reparación mitral o reemplazo valvular mitral deben ser evitados y reservados para situaciones de insuficiencia cardíaca severa en que la terapia médica ha fracasado.

e. Seguimiento

Pacientes con IM leve o moderada: Seguimiento clínico anual con ETT cada 2 años.

Pacientes con IM severa, asintomáticos y con función VI preservada: Ecocardiografía cada 6-12 meses.

Pacientes post-operados: evaluación clínica y ecocardiográfica. Control anual o según evolución.

IV. Insuficiencia Tricuspídea

a. Prevención primaria y sospecha diagnóstica

Existe Insuficiencia Tricuspídea IT cuando parte del volumen de sangre expulsada por el ventrículo derecho, durante la sístole, es vaciado hacia la aurícula derecha. Esto puede ocurrir por alteraciones anatómicas y/o funcionales de los componentes del aparato valvular tricuspídeo. La filtración a través de la válvula aumenta la presión en la aurícula derecha y provoca su dilatación. La presión alta se transmite hacia las venas cavas y contribuye al desarrollo de insuficiencia cardíaca derecha.

En sujetos normales es frecuente detectar mediante ecocardiografía, una IT leve.

La IT suele ser funcional, más que debida a una lesión valvular primaria. La IT con válvulas normales se observa en los casos en que hay dilatación del ventrículo derecho y del anillo tricuspídeo, como ocurre en la hipertensión o estenosis pulmonar, miocardiopatía dilatada o infarto ventricular derecho.

Las anomalías valvulares incluyen la fiebre reumática, degeneración mixomatosa, endocarditis infecciosa, alteraciones congénitas como la enfermedad de Ebstein, el uso de medicamentos anorexígenos, complicación de marcapasos, carcinoide y artritis reumatoide, entre otros.

La sospecha de IT se basa en hallazgos característicos del examen físico:

• Soplo holosistólico de máxima intensidad en la región paraesternal baja, que aumenta de intensidad en la inspiración.
• Onda sistólica (onda “v”) prominente en el pulso venoso.
• Hepatomegalia pulsátil.

b. Confirmación diagnóstica Insuficiencia Tricuspídea

Métodos diagnósticos:

Ecocardiograma doppler color: método diagnóstico más efectivo, indicado en todo paciente en que se sospeche una IT por la presencia de signos físicos característicos. Precisa si existe daño anatómico o funcional, cuantifica grado de insuficiencia, estima PA pulmonar, presiones de VD y AD, y evalúa función ventricular derecha.

c. Tratamiento

Tratamiento Médico:

No existe tratamiento médico específico. No es necesario en IT leve- moderada.

Tratamiento Quirúrgico:

Es el único efectivo en manejo de IT severa por lesiones valvulares anatómicas.

• Reparación valvular: Es beneficiosa en pacientes con enfermedad valvular mitral que requieren cirugía por esa causa.
• Reemplazo valvular: Es razonable indicar reemplazo de la válvula tricúspide en casos de IT primaria grave o secundaria a velos anormales/enfermos, no susceptibles de anuloplastía o reparación.
• Cirugía múltiple: La anuloplastía tricuspídea puede considerarse para casos de IT primaria grave o IT menos graves que serán sometidos a cirugía de la válvula mitral cuando hay hipertensión pulmonar o dilatación tricuspídea anular.

La intervención quirúrgica no está indicada en pacientes asintomáticos con IT con PA sistólica pulmonar < 60 mm Hg, en presencia de una válvula mitral normal; o en pacientes con insuficiencia tricuspídea primaria leve.

A todos los pacientes con prótesis mecánicas se les indica antagonistas de la vitamina K.