Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada

Garantía de acceso: Todo Beneficiario de 55 años o más:

• Con confirmación diagnóstica de Artrosis de Rodilla leve o moderada, tendrá acceso a tratamiento médico.
• Con confirmación diagnóstica de Artrosis de Cadera leve o moderada, tendrá acceso a tratamiento médico.
• En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.

Garantía de oportunidad: Tratamiento

• Inicio dentro de 24 hrs. desde la confirmación diagnóstica.

Atención por especialista: dentro de 120 días desde la derivación según indicación médica.

Objetivo guía

Mejorar la capacidad funcional y calidad de vida de las personas de 55 años y más. Contribuir a enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población chilena. Entregar recomendaciones sobre el diagnóstico y especialmente el tratamiento de pacientes adultos, mayores de 55 años, con OA leve o moderada de rodilla o cadera, conducentes a minimizar la morbilidad y consecuencias asociadas a la enfermedad. Enfatizar las buenas prácticas clínicas y el uso efectivo de recursos, con especial énfasis en:

• Elementos de la historia clínica y examen físico, que contribuyen al diagnóstico de artrosis leve a moderada de rodilla o cadera.
• Pruebas diagnósticas complementarias, en especial cuando los elementos clínicos solos sean insuficientes (imágenes, laboratorio, etc).
• Elementos clínicos que deban hacer sospechar otras enfermedades de esas articulaciones, que expliquen los síntomas o que sugieran complicaciones.
• Criterios para referir al paciente a médicos especialistas (reumatólogos, cirujanos ortopedistas, fisiatras, etc).
• Tratamientos no farmacológicos y farmacológicos.

RECOMENDACIONES

Prevención Primaria: Evitar el sobrepeso y la obesidad. Estimular hábitos de vida sana que incluyan el ejercicio regular.

Tamizaje: En la población de 65 años y más aplicar EFAM (evalúa funcionalidad de extremidades inferiores). 

Sospecha diagnóstica: Paciente mayor de 50 años con:

• Dolor persistente (>30 días) en la rodilla o cadera (reportado como dolor inguinal*) que empeora al cargar el peso corporal o al subir o bajar escalas y que alivia con reposo. *Si señala el glúteo o la parte posterior de la cresta iliaca orienta a patología de columna lumbar.
• El dolor suele ser más importante al inicio de la marcha y tiende a ceder con el movimiento.
• Instalación insidiosa en el tiempo.
• Rigidez articular matinal de menos de 30 minutos.
• Deformidad ósea (articular) y atrofia de cuadriceps (OA de rodilla).
• Contractura o rigidez de la articulación comprometida. En OA de cadera se afecta primero la rotación externa e interna, luego la abducción. La flexión casi nunca se compromete.
• Crepitación a la movilización articular (especialmente la rodilla).
• Derrame articular frío o no-inflamatorio (para la OA de rodilla).

Confirmación diagnóstica 

Criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR)

Examen radiológico Si existen suficientes elementos clínicos que apoyen el diagnóstico, la radiografía pudiera ser diferida. En ese caso, controlar luego de 4 a 6 semanas de tratamiento la eficacia de las medidas terapéuticas iniciales. Si no hay control adecuado, solicitar radiografía bilateral aunque los síntomas sean unilaterales. Solicitar una radiografía siempre que exista la duda razonable sobre el diagnóstico o la existencia de alguna patología concomitante.

• Radiografía de pelvis AP y caderas en abducción.
• Radiografía de rodillas de pie AP y lateral (soportando peso) y axial de rótulas.

Signos radiologicos de Artrosis

Criterios de severidad

Criterios de Clasificación de Función, Discapacidad y Salud de la OMS (2003).

0. Sin dificultad

1. Dificultad leve: Molestias presentes < 25% del tiempo, intensidad tolerable, infrecuentemente en los últimos 30 días.

2. Dificultad moderada: Molestias < 50% del tiempo, intensidad que interfiere con las actividades de la vida diaria, ocurre ocasionalmente en los últimos 30 días.

3. Dificultad severa: Molestias > 50% del tiempo, intensidad que altera parcialmente las actividades de la vida diaria, ocurre frecuentemente en los últimos 30 días.

4. Dificultad completa: Molestias > 95% del tiempo, intensidad que impide completamente las actividades de la vida diaria, ocurre todos los días en los últimos 30 días.

Diagnóstico diferencial: Considerar la inflamación articular (artritis) de diferentes causas, reumatismos de partes blandas como bursitis y tendinitis, dolores referidos y lesiones traumáticas, entre otros. Sospechar Dg diferencial y/o patologías concomitantes si:

• Fiebre o calofríos.
• Enrojecimiento
• Calor local.
• Grandes derrames.
• Bloqueo o inestabilidad articular.
• Parestesias o paresias de la extremidad
• No cumple con todos los criterios clínicos de diagnóstico de OA
• Sin mejoría clínica luego de 4 a 6 semanas de manejo terapéutico inicial

En estos casos, realizar al menos una radiografía para confirmar y/o aclarar el diagnóstico. Otros exámenes según sospecha diagnóstica.

Exámenes complementarios:

Artrocentesis: Todo paciente con derrame articular de rodilla. El analisis de líquido articular incluye: Caracteristicas físicas, Recuento de leucocitos con formula diferencial, Gram, Cultivo y búsqueda de cristales y glucosa en fresco.

• Artrosis: Liquido claro, transparente o amarillento, filancia normal (3 cm ó más)

Exámenes químico-biológicos: Si hallazgos clínicos no habituales de artrosis, fracaso al tratamiento inicial, edad < 50 años.

• Hemograma y VHS (anemia, alteraciones de GB y/o plaquetas, VHS > 40 mm/hr no son propios de una OA)
• Factor reumatoide (debe ser menor de 25 UI)
• Estudios de hierro y endocrinopatías (hipotiroidismo, acromegalia, etc.)

Si el estudio no es concluyente o existen otras causas evidentes, se derivará a Reumatólogo.

Tratamiento OA leve y moderada de caderas y rodillas 

Objetivo: Aliviar el dolor (mejoria ≥ 20% en EVA) y mejorar la capacidad funcional (mejoría ≥ 1 grado de CF). Si luego de 4 a 6 semanas de tratamiento bien realizado los objetivos no se logran, el paciente debería ser reevaluado por el médico tratante. 

Tratamiento no farmacológico:

• Educación: Información sobre métodos de diagnóstico, opciones de tratamiento y pronóstico de la enfermedad. En forma personalizada o grupal.
• Programa de Ejercicios: Ejercicios de fortalecimiento muscular para mejorar la condición de la musculatura de las extremidades inferiores. En forma personalizada o grupal.
• Baja de peso: Todo paciente con sobrepeso u obeso se recomienda una baja de al menos un 5% del peso.
• Ortesis:

OA de rodilla (con > compromiso de compartimiento medial): Uso de ortesis en valgo alivia significativamente el dolor y mejora la función.

OA de caderas: No existe evidencia que avale el beneficio del bastón o plantillas especiales. Según la opinión de expertos, su uso pudiera disminuir las fuerzas que se aplican sobre la articulación.

Tratamiento farmacológico: 

• Paracetamol: Primera línea. Debe ser usado en dosis suficiente y horario de administración estable. La dosis recomendada es de 1 gr c/ 8 hrs. Según respuesta se puede utilizar hasta 4 gr/día. Uso cuidadoso en pacientes OH o con DHC.
• Metamizol: Si la respuesta a Paracetamol no fuera adecuada y no existen contraindicaciones, se puede utilizar Metamizol 500 mg 2 ó 3 veces al día.

Tópicos: En pacientes que tengan una respuesta insuficiente con el paracetamol o bien que esté contraindicado.

• AINE tópico: Producen alivio significativo del dolor, bien tolerados, con minimos eventos adversos.
• Capsaicina tópica: Requiere de al menos 4 aplicaciones al día; el efecto clínico aparece entre los 14 a 28 días de uso.
• AINES: En pacientes que no tengan una respuesta satisfactoria al uso apropiado de analgésicos simples y/o agentes tópicos, se puede considerar el uso de un AINE VO a la menor dosis efectiva y si ello no lograra mejoría sintomática significativa (luego de al menos 10 días de uso regular) podrá ser usado en dosis antiinflamatoria tradicional.
• COXIBS o AINES + OMZ: En pacientes con que no tengan respuesta satisfactoria a los analgesicos simples, con alto riesgo de daño gastrointestinal y que no tengan riesgo CV importante.

Opioides: Considerar su uso adicional en caso de: Respuesta insatisfactoria a los analgésicos simples o AINE.

Contraindicaciones para el uso de los AINEs o COXIBs:

• Riesgo GI: > 65 años, historia de úlcera péptica, hemorragia digestiva alta, uso de glucocorticoides orales, anticoagulantes, aspirina.
• Riesgo CV: HTA mal controlada, IC, insuficiencia renal.

Drogas sintomáticas de acción lenta (sulfato de glucosamina, sulfato de condroitina y la diacereina): No existe evidencia sobre la magnitud de su efecto y son de alto costo, por lo que no se recomienda su uso universal.

Terapia intra-articular: Si paciente no responde a terapias orales y persiste con dolor y/o aumento de volumen articular de rodilla, deberá ser derivado a Reumatólogo. La evidencia actual no apoya el uso de terapia intra-articular en la OA de cadera.

• Corticoides: En caso de dolor articular agudo más derrame articular. Duración de 3 meses. Infiltraciones realizadas hasta cada 3 meses durante 2 años, no provocarían daño articular.
• Visco suplementación (ácido hialurónico): Beneficio moderado en OA de rodilla. Duración de 6 meses. Se requiere de 3 a 5 inyecciones separadas por una semana, por un especialista.

Seguimiento Control crónico en APS. Cada paciente tendrá al menos 2 controles médicos y 2 controles de enfermera al año. 

Rehabilitación: Derivar con IC a Sala RBC (Rehabilitación Integral con Base Comunitaria) donde se realizará evaluación kinésica funcional y un plan de intervención individual o grupal. Una vez que el paciente ha controlado el dolor y ha recuperado funcionalidad, se orientará a grupos de ejercicios de la comunidad conducidos por monitores formados, bajo la supervisión del kinesiólogo.