Diabetes mellitus tipo 2

Garantías:

– Garantía de acceso.

 Todo beneficiario:

• Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento. Incluye tratamiento de pie diabético.
• En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo.

– Garantía de oportunidad.

• Diagnóstico: Dentro de 45 días desde primera consulta con glicemia elevada.
• Tratamiento: Inicio dentro de 24 horas desde confirmación diagnóstica.
• Atención por especialista dentro de 90 días desde la derivación, según indicación médica.

Tamizaje y Sospecha Diagnóstica:

Enfermedad poco sintomática, el diagnóstico debe hacerse por métodos de tamizaje, el más utilizado es la Glicemia en ayunas (GA).

Realizar tamizaje con Glicemia en ayunas (GA) a:

• TODO sujeto > 45 años.
• < 45 años con Sobrepeso (IMC ≥25) con uno o más factores de riesgo.
• Si GA < 100mg/dl: Repetir cada 3 años.
• Si GA ≥ 100 y < 126: Realizar Prueba de Tolerancia a Glucosa Oral (PTGO).

Diagnóstico:

• Síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) y una glicemia en cualquier momento del día ≥ 200 mg/dl.
• Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda GA ≥ 126 mg/dl, en un día diferente. (Ayuno se define como un período sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas).
• Glicemia ≥ 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO.

Prediabetes: Es factible retardar el desarrollo de diabetes a través de cambios de estilo de vida o intervenciones farmacológicas.

• Glicemia Alterada en Ayunas (GAA): GA ≥ 100 y < 126 en 2 días distintos.
• Intolerancia a Glucosa Oral (IGO): GA ≥ 100 y PTGO 140-199.

Evaluación Clínica al Diagnóstico: Riesgo Cardiovascular

El riesgo cardiovascular se asocia a la duración de la diabetes, el control glicémico, la presencia de enfermedad renal y de otros factores de riesgo cardiovasculares.

El electrocardiograma (ECG) de reposo permite reconocer la existencia de un infarto antiguo del miocardio no diagnosticado.

Antecedentes de malestar en el pecho, disnea sin causa aparente, claudicación intermitente, pueden indicar enfermedad coronaria. La presencia de un soplo carotídeo o femoral, la disminución o ausencia de pulsos periféricos, son altamente sugerentes de enfermedad ateroesclerótica.

Clasificación del Riesgo CV: Riesgo CV absoluto o global, se define como la probabilidad de un individuo de tener un evento cardiovascular en un período de tiempo determinado (lo más frecuente, en los próximos 10 años).

A contar del 2009, en el Sistema Público de Salud, el Programa de Salud Cardiovascular (PSCV), promueve el uso de las Tablas de riesgo cardiovascular para la población Chilena.

Complicaciones Crónicas

– Retinopatía Diabética:

Factores de riesgo de progresión de retinopatía: Duración de DM, mal control glicémico, PA elevada, microalbuminuria y proteinuria, dislipidemia, embarazo, anemia.

Tamizaje:

• Por oftalmólogo, con Fondo de Ojo con oftalmoscopía indirecta con biomicroscopía con lámpara de hendidura.
• Periodicidad: Al diagnóstico, luego cada 2 años. (considerar menor intervalo según factores de riesgo).

– Nefropatía Diabética: 

Aumento de excreción de proteínas (>500 mg/24hr) en la presencia de retinopatía y no explicado por otra causa. En presencia de proteinuria, la VFG cae 12-15 ml/min/año.

Tamizaje:

• Con Orina completa (proteinuria) y Función Renal al diagnóstico.
• Si resultado es positivo, repetir antes de hacer el dg. Si al repetir es negativo, repetir por tercera vez. Dos resultados positivos de 3 en un intervalo de 3 meses hacen el dg.

Manejo: Obtener mejor control glicémico posible (HbA1c < 7%) y manejo de comorbilidades (HTA y dislipidemia, principalmente).

– Neuropatía Diabética: 

Complicación mas frecuente de la DM. La neuropatía periférica es la principal causa de ulceración y amputación en el pie diabético.

– Pie Diabético: 

Ulceración, infección y/o gangrena del pie, asociados a neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad arterial periférica.

Prevención:

• Inspección y Examen periódico de los pies: al menos 1 vez al año
• Identificar pacientes con riesgo de ulceración.
• Educación al paciente, familia y equipo de salud.
• Calzado apropiado: horma ancha, no puntiagudo ni con tacos altos, idealmente con goma que disminuya el peso de la pisada
• Tratamiento de patologías no ulcerativas

Tratamiento de úlceras en APS:

• No utilizar antisépticos en úlceras activas de pie diabético. En úlceras muy sucias se puede utilizar clorhexidina jabonosa al 2% con abundante enjuague posterior con suero fisiológico.
• Utilizar apósitos de 3ra generación en las úlceras de grados 1-4 según Clasificación de Wagner y en úlceras grado 5, en la que se vea alguna posibilidad de salvar el pie.
• El uso de antibióticos en las úlceras de pie diabético infectadas está restringido a aquellas con compromiso sistémico.

Manejo Comorbilidades

– HTA:

• Diagnóstico de HTA en DM: ≥ 130/80 mmHg
• Si presenta proteinuria o Nefropatía: Objetivo de tratamiento es <125/75 mmHg

Manejo de HTA:

• PAS 130-139: Tratamiento no farmacológico por máximo 3 meses (Baja de peso, dieta hiposódica) Si no se cumple meta: Iniciar fármacos.
• PA ≥ 140/90: Cambios estilo de vida + Fármacos desde el inicio.
• Fármacos Anti Hipertensivos: Lograr la meta de PA es más importante que cualquier esquema en particular.
• Primera línea: IECA o ARA2 Retrasan la progresión a macroalbuminuria e IRC.
• Si no se logran metas, adicionar una segunda droga: Diurético tiazídico dosis bajas (12.5-25 mg/día) siempre que VFG sea >30 ml/min.
• Si aún no se logran metas considerar Antagonistas calcio No DHP.

-Dislipidemia:

• Patrón lipídico más frecuente en DM: Hipertrigliceridemia, HDL bajo, LDL normal o levemente elevado con partículas pequeñas y densas.
• Diagnóstico: Perfil lipídico al diagnóstico y cada 1-3 años.

Metas terapéuticas:

• DM sin ECV: LDL <100
• DM con ECV: LDL<70

– Tratamiento Antiplaquetario:

• No se recomienda uso rutinario de AAS en prevención primaria en pacientes DM con riesgo CV bajo-moderado.
• Indicar AAS en dosis bajas (75-150 mg/día) en toda persona con Diabetes y Riesgo CV alto-muy alto, si no hay contraindicaciones (alergia o intolerancia, úlcera péptica activa, PA no controlada, riesgo de hemorragias).

Tratamiento de DM

Cambios Estilo de Vida:

• Alimentación saludable: Abundantes frutas, verduras, cereales y legumbres. Evitar grasas y aceites. Pescado 2 veces/sem. Disminuir alimentos con alto contenido de sodio. Alcohol con moderación. Alimentos de bajo índice glicémico. Paciente debe recibir atención por nutricionista.
• Actividad Física: Al menos 30 minutos de actividad moderada (3-6 METS ) la mayoría de los días de la semana. Ejercicios contra resistencia 3 veces/sem.
• Evitar tabaquismo

Tratamiento Farmacológico:

• Iniciar tratamiento farmacológico con metformina + cambios en el estilo de vida en todo paciente diabético, desde el diagnóstico.
• Ante la presencia de una hiperglicemia muy elevada (HbA1c ≥ 9%) en pacientes sintomáticos iniciar tratamiento con insulina.
• Si con metformina no se logra alcanzar las metas asociar una sulfonilurea.
• Si con metformina + sulfonilurea no se logran las metas, agregar una dosis de insulina NPH nocturna’, o considerar la asociación de tres drogas orales.

Metas de tratamiento

TABLA DE METAS DE TRATAMIENTO.

Seguimiento

• HbA1C: Refleja estado de glicemia de últimos 2-3 meses medir 2 veces/año en compensados, 4 veces/año si no se han cumplido metas.