Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Completo
Aspectos esenciales
- Testículo no descendido, que no se puede llevar al escroto mediante maniobras y que se encuentra en algún punto del trayecto normal de descenso.
- Es la afectación congenita del trato urinario más comun.
- Mayor riesgo de cáncer, infertilidad, torsión y hernia inguinal.
- Esperar hasta los 6 meses para descenso espontáneo, luego derivar.
Caso clínico tipo
En control de niño sano de los 6 meses, se observa ausencia de testículo derecho en bolsa escrotal. Con el niño tranquilo, se trata de movilizar testículo hacia escroto, lo cual no es posible. Paciente es derivado a cirugía infantil.
Definición
Se refiere al testículo no descendido, pero que se encuentra en algún lugar del trayecto normal de descenso. Si el testículo se presenta fuera de este trayecto se le denomina ectópico. Algunos estan ausentes (debido a agenesia o atrofia).
Si el testículo está ascendido pero desciende fácilmente al escroto durante el examen y permanece en él, es llamado testículo retráctil o en ascensor. Esta condición es frecuente en niños entre los 6 meses y los 13 años (80%), por un reflejo cremasteriano presente, más acentuado entre los 2 y 7 años, período donde los testículos retráctiles se confunden fácilmente con la criptorquidia. Después de la pubertad este reflejo está ausente en casi todos. Por eso, es importante hacer el diagnóstico antes de los 6 meses, ya que después el reflejo cremasteriano puede confundir el médico.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Debido a una falla en el descenso testicular normal. Se diferencia de testículo retráctil (el que se retrae intermitentemente en el conducto inguinal por contracción del cremáster) y testículo ectópico (hallado fuera del trayecto normal de descenso, por ej. en el perineo).
Ocurre en aproximadamente 3% de los RNT y 30% de prematuros, ya que el descenso testicular normal ocurre durante el tercer trimestre del embarazo, resolviéndose la mayoría en los 6 meses próximos. Al año de edad el 1% persiste, y en estos es raro el descenso espontáneo. Lo más frecuente es que se interrumpa su descenso en la fase pre-escrotal o en el conducto inguinal, siendo más rara su ubicación intraabdominal (solo en 4% de las criptorquidias).
Los testículos no descendidos se clasifican según su localización en intraabdominales, canaliculares, ectópicos (perineal, femoral, inguinal superficial, suprapúbico o escrotal contralateral) y no palpables. El testículo criptorquídico tiene más riesgo de degeneración maligna, infertilidad, torsión y hernia inguinal.
Diagnóstico
Es clínico, se debe realizar en adecuadas condiciones de temperatura y tranquilidad y con las dos manos. Debe manipularse el testículo para descenderlo al escroto. El testículo retráctil logra mantenerse en este, mientras que el criptorquídico no. Así también, el primero tendrá desarrollo escrotal completo y el segundo no. Pueden usarse pruebas hormonales e imágenes como ecografía doppler como apoyo diagnóstico, pero con baja sensibilidad y especificidad.
En último caso, la laparoscopía ofrece muy buena sensibilidad (95%) para localizar un testículo (o su ausencia) si la clínica no ayuda. La laparoscopía es el método ideal para ubicar testículos intraabdominales, y es esta última condición la que más se relaciona con neoplasias malignas. En caso de no encontrarse ambos testículos, se debe comenzar el estudio con pruebas endocrinas y genéticas, que son resorte del especialista.
Se debe derivar al momento del diagnóstico (indicación de SOCHIPE).
Tratamiento
El tratamiento es quirúrgico y es realizado por especialista. La criptorquidia aumenta 35 a 48 veces la incidencia de cáncer testicular, especialmente en la localización intraabdominal. Además, predispone a la torsión y traumatismo testicular.
El tratamiento de elección es la corrección quirúrgica, ya que las alteraciones en la línea germinativa en una criptorquidia comienzan ya desde los 12 meses y existe un descenso espontáneo durante los primeros meses, la edad actual de la indicación quirúrgica es entre los 6 y los 12 meses.
En caso de criptorquidia postpuberal, atrofia testicular severa y testículos disgenéticos en estados de intersexo la indicación es la orquidectomía.
En caso de testículos no palpables, en el mismo acto quirúrgico se realiza la laparoscopía y el eventual descenso testicular. Existen distintas técnicas quirúrgicas, pero lo más importante es liberar el testículo de la región inguinal para permitir su fácil descenso. La forma de fijarlo (pexia al escroto) varía entre los distintos centros, entre endopexia o pexia en bolsillo escrotal.
El tratamiento quirúrgico permite:
- Disminuir infertilidad.
- Dejar testículo palpable ante la posibilidad de tumor.
- Prevenir torsión testicular.
- Corregir hernias asociadas.
- Prevenir riesgo traumático severo mayor en testes inguinales.
- Evitar trauma psicológico.
Seguimiento
Esperar hasta los 6 meses para un descenso espontáneo. Siempre se deriva al momento del diagnóstico al cirujano o urólogo infantil. (recomendación SOCHIPE).
Referencias
2) Norma técnica Para la supervisión de niños y niñas de 0 a 9 años en la Atención primaria de Salud. 2014
3) http://uroweb.org/wp-content/uploads/14-GUIA-CLINICA-SOBRE-UROLOGIA-PEDIATRICA.pdf
