Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Especifico Tratamiento Inicial Seguimiento Completo
Aspectos esenciales
- Fimosis es la estrechez prepucial.
- Fisiológico hasta los 4 años.
- No hay que tratar con retracción forzada.
- Tratamiento es circuncisión electiva.
- Parafimosis es una urgencia.
- Tratamiento retracción manual- incisión dorsal, luego circuncisión segundo tiempo.
Caso clínico tipo
Paciente de 8 años que consulta por acúmulos de esmegma y mal olor, conformando cuadro de balanitis. Al examen físico se aprecia la incapacidad de retraer el prepucio descubriendo el glande.
Definición
Fimosis: Estrechez prepucial que determina dificultad o incapacidad para retraer manualmente el prepucio por detrás del surco balanoprepucial y descubrir totalmente el glande.
Parafimosis: Emergencia urológica en que una fimosis, por una maniobra de reducción indebida, se atasca por detrás del surco balanoprepucial, con estrangulación progresiva del prepucio y glande, llevando a isquemia y finalmente necrosis.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Fimosis: Considerada fisiológica en menores de 4 años, ya que el prepucio se encuentra protegiendo el glande y el meato de las ulceraciones amoniacales. En los primeros años el acúmulo de esmegma, las erecciones y el crecimiento peneano resuelven la fimosis y las adherencias prepuciales en un alto porcentaje de los niños.
A los tres años la incidencia es de un 10% y a los 17 años de un 1%.
La mayoría de las fimosis en mayores de tres años es consecuencia de una retracción temprana forzada, no recomendada, que provoca fisuras radiales del prepucio, lo que determina una fimosis cicatricial iatrogénica. Existe también una estrechez prepucial tardía que es progresiva y ocurre principalmente en escolares después de haber tenido un prepucio normal y reductible. Se debe a una afección especial denominada balanitis xerótica obliterante, que corresponde a una patología dermatológica de origen no precisado similar al liquen (es de muy baja frecuencia).
En adultos la causa más común de fimosis es secundaria a balanopostitis, debido a pobre higiene local o a enfermedades sistémicas relacionadas como Diabetes Mellitus.
Complicaciones de la fimosis son la balanitis, balanopostitis y parafimosis.
Parafimosis: Generalmente se presenta en contexto de una retracción forzada de una fimosis preexistente, pero también puede ser desencadenado por: actividad sexual reciente, balanopostitis o procedimientos como cistoscopia y cateterismo vesical. El anillo estenótico produce estrangulamiento, generando congestión venosa, edema y aumento del tamaño del glande, lo que impide la reducción del prepucio, el cual también se edematiza. Si la condición progresa puede llevar a oclusión arterial y necrosis del glande.
Diagnóstico
Es clínico.
Fimosis: Debe buscarse dirigidamente como parte del examen físico pediátrico normal. Recordar que es fisiológico hasta los 4 años. Se observa dificultad o incapacidad para retraer manualmente el prepucio por detrás del surco balano-prepucial. NUNCA FORZAR. Educar a la madre en caso de recién nacidos no masajear, ni menos retraer forzadamente
Parafimosis: Se diagnostica al examen físico en la consulta de urgencia. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y en caso extremo puede gangrenarse. El prepucio distal se observa como una banda fibrosa que constriñe al pene en sentido coronal.
Tratamiento
Fimosis: La circuncisión está reservada para niños que persisten con fimosis 1-2 años después de dejar los pañales (+/- 4 años) o en casos de antecedentes de balanitis a repetición, parafimosis o infecciones urinarias a repetición, o por motivos religiosos o raciales se puede realizar antes. Complicaciones de la circuncisión son hemorragia, infecciones y estenosis.
Para pacientes adultos se puede probar con betametasona crema al 0,05 % aplicar una a dos veces al día por 4 a 6 semanas, como alternativa a cirugía. En pacientes que tengan concomitantemente balanitis o balanopostitis aplicar cremas antibióticas o antifúngicas dependiendo de la etiología y en pacientes con DM, se debe llevar estricto control de la glucemia.
Parafimosis: Primero puede intentarse una reducción manual del prepucio parafimótico (idealmente bajo bloqueo anestésico peneano), moviendo el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción del anillo estenótico. En caso de esto no ser posible es necesario realizar una incisión dorsal en el prepucio con anestesia local, para luego derivar en un segundo tiempo para realizar la circuncisión definitiva.
Seguimiento
Fimosis: En caso de niños pequeños, debe seguirse hasta que se resuelva en forma espontánea o requiera intervención (derivando a especialista). En caso de infecciones a repetición o episodio de parafimosis debe ser derivado a especialista para su resolución.
Parafimosis: Luego de resolver la urgencia, el paciente debe ser enviado a evaluación por especialista.
Referencias
1) https://www.uptodate.com/contents/paraphimosis-clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment?source=search_result&search=Fimosis&selectedTitle=1~23
3) Norma tecnica para la supervision de niños y niñas de 0 a 9 años en APS. 2014
4) Rev Chil Pediatr 2010: Fimosis y Circuncision; 81 (2): 160-165
