Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Completo; Seguimiento: Completo.
Aspectos esenciales
Reconocer a pacientes en riesgo de ITS.
Al diagnosticar una ITS se debe sospechar la infección de otras, incluyendo VIH.
Su importancia radica en que son entidades prevenibles, la mayoría diagnosticables en forma CLÍNICA y de tratamientos simples y ampliamente disponibles.
Caso clínico tipo
Mujer de 30 años, refiere hace 3 meses herida en labio mayor no dolorosa, que desapareció espontáneamente. Consulta por aparición de rash cutáneo en tronco y palmo-plantar y caída del pelo. VDRL 1:64.
Hombre de 24 años, sin antecedentes mórbidos, consulta por lesión dolorosa en el pene. Al examen físico presenta úlcera en surco balano-prepucial, muy dolorosa más adenopatía inguinal.
Definición
Grupo heterogéneo de patologías transmisibles, cuyo único elemento en común es el compartir la vía sexual como mecanismo de transmisión.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Los condilomas y la sífilis (en cualquiera de sus formas) son los dos diagnósticos más frecuentes en Chile (58,8% de los casos).
La mayoría de los casos se concentran entre los 20 y 44 años, siendo la vía de exposición más frecuente la heterosexual.
Factores de Riesgo: | |
Nueva pareja sexual en < 60 días | Múltiples parejas sexuales |
Antecedente de ITS | Uso de drogas endovenosas |
Prostitución | Hábitos sexuales |
Inicio precoz de actividad sexual | Edad (entre 14 y 24 años) |
Diagnóstico
ETS | Incubación | Clínica | Diagnóstico |
Uretritis Gonocócica (Neisseria gonorrhoeae) | 3-5 días | Hombres: descarga uretral purulenta, disuria, aumento de la frecuencia miccional. Portador asintomático. Mujeres: Asintomática (25–50%), disuria, descarga vaginal. 20% como endometritis, salpingitis o peritonitis pélvica. Otras: proctitis, conjuntivitis gonocócica, faringitis gonocócica. Gonococemia: Fiebre, poliartralgias, lesiones cutáneas, puede ocasionar meningitis y endocarditis. | Hombres: tinción de Gram: presencia de diplococos G (-) intracelulares en secreción uretral. Mujeres; Cultivo en agar Thayer Martin. Hemocultivos y sondas de ácido nucleico en muestras urogenitales |
Uretritis no Gonocócica (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum) | 7 a 21 días | Uretritis, epididimitis: dolor escrotal, fiebre. Sd de Reiter: Conjuntivitis, uretritis o cervicitis, artritis o lesiones mucocutáneas Proctitis: Dolor, exudado, hemorragias y tenesmo Linfogranuloma venéreo:Asintomática entre 20–50% en hombres y hasta 75% en mujeres. Asociación con gonorrea en 40%. | Serologia, inmunofluorecencia directa, PCR, ELISA, Tinción Gram con 5 o más PMN por campo y ausencia de diplococos G(-). Cultivo negativo para Neisseria gonorrhoeae. |
Herpes genital | Primo infección: 2 a 20 días. | Primoinfección: Fiebre, cefaleas, mialgias. Síntomas locales pródromo de prurito y ardor, asociado a placa eritematosa localizada. Después, aparecen vesículas en glande, prepucio o cuerpo del pene, que se erosionan, son dolorosas, y se resuelven en 10 a 14 días. El 60% de los pacientes son asintomáticos. Recurrencias: en 80% de los pacientes, asintomáticos o con síntomas más tenues. Desencadenantes: estrés emocional o físico, alteraciones ciclo sueño-vigilia, relaciones sexuales o fiebre. Recidivante: más de 6 episodios de herpes genital al año. | Clínico. Si hay dudas se puede realizar el Test de Tzanck (visualización de células multinucleadas en secreción de vesículas u úlceras, baja especificidad). Serología IgG e IgM, PCR, IFD o cultivo viral. |
Linfogranuloma venéreo(Chlamydia trachomatis) | 3 a 30 días | En sitio de inoculación aparece pápula no dolorosa que tiende a la ulceración, autolimitada. Semanas después aparición de adenopatía inguinal o femoral unilateral, duras con tendencia a la fistulización. Proctitis, fiebre, escalofríos, cefalea, anorexia, mialgias, artritis, meningitis aseptica, conjuntivitis, eritema nodoso, hepatitis. | Fijación al complemento (positivo 2 a 4 semanas desde inicio infección, diagnóstico con títulos > 1:64). Cultivo de chlamydias de aspirado de ganglio. Serologia. |
Condiloma Acuminado (mayoría por VPH 6 y 11) | 1 a 6 meses | Asintomáticos. Aparición de pápulas rosadas o rojas que crecen con proliferaciones filiformes. Ubicación depende del sitio de inoculación en superficies húmedas como prepucio, meato urinario y uretra en hombres y región perianal y perineal. | Clínico. Biopsia en caso de diagnóstico dudoso, falta de respuesta a tratamiento o inmunocompromiso. |
Sífilis (Treponema pallidum) | Etapa precoz (primaria, secundaria y latente precoz) Etapa tardía (latente tardía y terciaria) | Primaria: Chancro (úlcera única, indolora, bordes bien definidos de base indurada) en sitio de inoculación asociado a adenopatía regional dolorosa. Puede resolverse espontáneamente en 3 a 8 semanas. Secundaria: Síntomas de estado gripal, asociado a rash cutáneo (máculas, pápulas, papulo-escamosas, no pruriginosas en tronco y extremidades, frecuente ubicación palmoplantar) y linfoadenopatías generalizadas. En mucosas, condilomas planos, parches mucosos y boqueras. Alopecia y caída cola de cejas. Altamente infectante. Latente:Precoz (< 1 año) y tardía (> 1 año). Terciaria: Compromiso cardiovascular (Aortitis, Insuficiencia aórtica, estenosis coronaria, aneurismas), gomas sifilíticas y neurosífilis. Sólo ocurre en un tercio de los pacientes. | Pruebas no treponémicas (VDRL o RPR) para screening y seguimiento. Pruebas treponémicas (FTA-Abs y MHA-TP) de confirmación, permanecen positivas pese a tratamiento. Microscopia a campo oscuro (baja Sensibilidad). |
Chancroide (Haemophilus ducreyi) | 4 a 7 días | Aparición de pápulo-pústula que se ulcera. Úlcera no indurada, dolorosa con fondo de tejido granulomatoso y exudado purulento. Localiza en surco balano-prepucial, frenillo, glande, prepucio y cuerpo del pene. 50% adenopatía regional sensible con tendencia a fistulizar. | Tinción de gram: Cocobacilos gram negativos (baja E y S). Cultivo o PCR. Descartar sífilis y herpes genital. |
Tricomoniasis (Trichomonas vaginalis) | 2 a 4 días | En hombre: Generalmente asintomáticos Mujeres: Prurito, disuria, y flujo vaginal espumoso blanco amarillento y mal oliente. | Examen al fresco (trofozoitos móviles). Cultivo. |
VIH (Virus de la inmunodeficiencia humana) | 2 a 6 semanas | Síndrome retroviral agudo. Síndrome tipo mononucleosis (Aumento de incidencia de manifestaciones mucocutáneas y neurológicas c/c VEB o CMV) | ELISA, Western Blot, PCR, recuento de CD4+. |
Tratamiento
En caso de ataque sexual | Profilaxis: Administrar 3 fármacos
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Infección gonocócica | Infección uretral, rectal, faríngea, cervical: Ceftriaxona 250 mg IM por una vez más azitromicina 1 gr VO una vez. Alternativa: Azitromicina 2 gr VO por una vez. Infección diseminada, bacteriemia, artritis: Ceftriaxona 1 gr IM dosis día por 48 horas y luego cefalosporina oral (Cefixima 400 mg c/12 horas por 10 días). Meningitis: Ceftriaxona 2 gr dosis día por 10 días. Endocarditis: Ceftriaxona 2 gr dosis día por 28 días. |
Infección por Chlamydea trachomatis | No complicada: Doxicilina 100 mg. c/12 hrs por 7 días Complicada: Doxicilina 100 mg. c/12 hrs por 14 días Alternativa: Azitromicina 1 gr VO por una vez. |
Herpes genital | Aciclovir 400 mg VO c/8 horas o Valaciclovir 1 gr c/12 horas, ambas opciones por 7 a 10 días. |
Linfogranuloma venéreo | Doxicilina 100 mg c/12 hrs por 21 días. Alternativa: Azitromicina 1 gr VO por semana por 3 semanas o Eritromicina 500 mg c/6 horas por 21 días. |
Condilomas | Profilaxis: Vacuna tetravalente contra VPH 6, 11, 16 y 18. Estos 2 últimos causantes de cáncer de cérvix. Verrugas genitales:
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Sífilis | Primaria, secundaria y latente precoz: Penicilina benzatina 2,4 millones de unidades IM dosis semanal por 2 semanas. En caso de alergia: Doxicilina 100 mg c/12 horas por 14 días. Latente tardía, cardiovascular y terciaria: Penicilina benzatina 2,4 millones de unidades IM dosis semanal por 3 semanas. En caso de alergia: Doxicilina 100 mg c/12 horas por 28 días. Neurosífilis: Penicilina sódica 4 a 6 millones de unidades IV c/ 6 horas por 2 semanas. |
Chancroide | Ceftriaxona 250 mg IM por una Alternativa: Azitromicina 1 gr VO por una vez. |
Tricomoniasis | Metronidazol 500 mg c/12 horas por 7 días. Tratar a pareja con misma pauta |
VIH | Triterapia. Manejo de especialista |
Seguimiento
Ganglios linfáticos: Micropoliadenia generalizada indolora. Típico epitroclear -Hepatitis -Ojos: uveitis e iridociclitis -Huesos y articulaciones: leve osteitis dolorosa -SNC: meningitis o compromiso asintomático.
ETS | Complicaciones | Seguimiento |
Uretritis gonocócica | Hombres: Epidimitis, orquitis, estrechez uretral, prostatitis aguda o crónica. Mujeres: Enfermedad inflamatoria pélvica que puede dejar como secuela infertilidad. | Hasta la resolución de los síntomas. Evaluar posibilidad de coinfección con otras ETS. |
Uretritis no Gonocócica (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum) | Hombres: Epididimitis y Artritis reactiva (conjuntivitis, uretritis y conjuntivitis). Mujeres: Cervicitis, salpingitis e infertilidad. | Hasta la resolución de los síntomas. |
Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis) | Hombres: Epididimitis y Artritis reactiva (conjuntivitis, uretritis y conjuntivitis). Mujeres: Cervicitis, salpingitis e infertilidad. | Hasta la resolución de síntomas y signos. |
Condiloma Acuminado (mayoría por VPH 6 y 11) | Recurrencia dentro de primeros 3 meses post-tratamiento. A todo paciente tratado se le debe enseñar auto-examen, citar para control de alta en 3 meses y consulta frente a recidiva. | |
Sífilis | Todo paciente tratado por sífilis, en cualquier etapa se realiza seguimiento con VDRL en los meses 1, 3, 6 y 12 post-tratamiento. | |
Tricomonas | Disuria | Control a los 8 dias para ver resultado de terapia |
VIH | Demencia, SIDA, enfermedades oportunistas, Dislipidemias,muerte | Control con especialista, de por vida, con triterapia |
