Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Completo; Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
Su manejo constituye una urgencia.
El diagnóstico es clínico
El manejo inicial está orientado a realizar el vaciamiento vesical.
Caso clínico tipo
Varón de 65 años, con antecedentes de DM2 y tabaquismo. Con historia de años de evolución de disuria, disminución del calibre del chorro al orinar, latencia e intermitencia. Consulta en el servicio de urgencia por ausencia de diuresis de 12 hrs de evolución asociado a dolor hipogástrico. Al examen físico destaca globo vesical.
Definición
Imposibilidad de realizar el vaciamiento vesical que ocurre en forma súbita, y se acompaña de dolor suprapúbico intenso, sensación de repleción vesical y de micción imperiosa que no puede ser satisfecha. La mayoría de las veces es secundaria a una obstrucción de la vía urinaria.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Es una causa común de consultas en los Servicios de Urgencia. Es más frecuente en hombres y su incidencia aumenta con la edad, siendo mayor en hombres mayores de 60 años. Lo más común es que se presente en el contexto de un paciente con hiperplasia prostática benigna. Otras causas son: litiasis vesical/uretral, estenosis uretral, alteraciones neurológicas (vejiga neurogénica), hematuria macroscópica con coágulos, prostatitis, cáncer de próstata, disfunción vesical por drogas/medicamentos, post-operatorio, prolapso de órganos pélvicos, post traumatica.
Diagnóstico
Principalmente clínico. El paciente describe dolor suprapúbico de inicio súbito, asociado a la imposibilidad de orinar. La historia suele orientar a una posible etiología, en el caso de la hiperplasia prostática benigna con síntomas de uropatía obstructiva baja. El cuadro suele ser desencadenado por la ingesta excesiva de alcohol, al posponer voluntariamente la micción o por fármacos (alfa adrenérgicos, anticolinérgicos). Al examen físico se evidencia dolor a la palpación hipogástrica y globo vesical (masa suprapúbica, dolorosa, con matidez no desplazable a la percusión, que corresponde a la vejiga distendida). Importante realizar un examen neurológico en pacientes en los que se sospeche esta causa. En los casos difíciles como en el paciente obeso se podría demostrar la distensión vesical con ecografía. Evaluar la repercusión renal mediante creatinina sérica. No se recomienda la realización de APE en la Urgencia, ya que el valor de este suele estar aumentado. Diagnóstico diferencial: importante diferenciar de la anuria. En esta última al colocar la sonda urinaria detectamos ausencia de orina en vejiga.
Tratamiento
El manejo inicial debe estar orientado al vaciamiento vesical, realizado con una sonda uretro-vesical, de tipo Foley de grueso calibre (mínimo 18 French). En el caso de hematuria con coágulos como causa de la retención se debe utilizar una sonda de 3 lúmenes para realizar el lavado vesical y la extracción de los coágulos. Reservar muestra para examen de orina. La evacuación rápida de la orina puede producir hematuria (hemorragia ex vacuo), por lo que se debe drenar volúmenes de 100 a 200 mL y detener el flujo doblando la manguera del sistema colector por unos minutos, para luego reanudarlo. Si no se puede realizar la instalación de la sonda Foley, se debe proceder a realizar una cistostomía por punción. El tratamiento definitivo debe ir orientado a resolver la causa, y por esto el paciente debe ser derivado al urólogo.
Seguimiento
Se recomienda mantener la sonda Foley hasta evaluación por el especialista. Si se atribuye a causa prostática se podría iniciar tratamiento con antagonistas alfa-adrenérgicos (tamsulosina) y realizar prueba de retiro de sonda a los 5-7 días, mientras se espera la evaluación por especialista. Si recae en retención, dejar sonda Foley a permanencia.
Bibliografía:
