Gran Quemado

Garantías

Garantía de acceso: Todo beneficiario:

• Tendrá acceso a tratamiento y seguimiento siempre que cumpla con los criterios de inclusión definidos en la Norma Técnico Médico y Administrativo.

 Garantía de oportunidad:   Tratamiento

• Ingreso a prestador con capacidad: Dentro de 72 hrs. desde la confirmación diagnóstica.

Seguimiento

• Primer control dentro de 15 días, desde indicación médica.

Garantía de protección financier Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel ) Fonasa C tiene Copago = 10% del Valor de Arancel.

Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía

La población objetivo de esta guía son los pacientes adultos y pediátricos grandes quemados que requieren tratamiento internados en Unidades de Quemados y/o unidades de paciente crítico (intermedio, intensivo). Quedan incluidos en esta categoría todos los pacientes:   

• Con un índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de SC > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B.
• Con quemaduras respiratorias/por inhalación de humo.
• Con quemaduras eléctricas por alta tensión.
• Quemados politraumatizados.
• Quemados con patologías graves asociadas.

Objetivo guía

• Contribuir a disminuir la mortalidad y morbilidad (secuelas) de los pacientes grandes quemados en Chile.
• Optimizar el manejo del gran quemado mediante recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto nacional.
• Apoyar la definición del régimen de garantías explícitas en salud, en lo que al gran quemado se refiere.

Recomendaciones

– Definición, caracterización y epidemiología

• Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras.
• En Chile, existe descenso de mortalidad asociado a quemaduras extensas (excepto en adultos>60 años). Los egresos hospitalarios totales por quemaduras muestran un aumento lineal significativo, sin embargo, al estratificar por grupo se observa que los egresos se han mantenido estacionarios para los pacientes entre 5 y 59 años, por lo que el aumento real se concentra en los mayores de 60 años, y en forma más importante, en el grupo de menores de 5 años. En conjunto, los menores de 5 años y los mayores de 60 explican el 80,49% de la tendencia.
• Los daños derivados de las quemaduras representan la tercera causa de hospitalización y muerte por trauma en los niños chilenos. Las principales causas de muerte, a su ingreso a los servicios de salud, son el shock hipovolémico y el compromiso agudo respiratorio originado por inhalación de humo (productos incompletos de combustión a menudo asociados a exposición de monóxido de carbono).   

– Diagnóstico

En el diagnóstico del paciente quemado se debe considerar:

• La extensión de las quemaduras.
• La profundidad de las quemaduras.
• La localización de las quemaduras.
• La edad del paciente.
• La gravedad.

– Extensión:

1. En adultos (>15 años), la regla de los nueve, junto con la regla de la palma de la mano (equivale a un 1% de la superficie).

2. En niños (0-15 años), la tabla o la gráfica de Lund y Browder.

– Profundidad:

– Localización

Las siguientes se consideran áreas especiales, por su connotación estética y/o funcional:

• cara
• cuello
• manos y pies
• pliegues articulares
• genitales y periné
• mamas   

– Edad

El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad:

• Pacientes < 2 años
• Pacientes > 60 años.

– Gravedad

Se recomienda que los pacientes quemados sean calificados en términos de su gravedad, como aproximación pronóstica (aunque a escala individual su valor es relativo), para orientar el manejo terapéutico, y para establecer si cumplen los criterios de inclusión del Régimen de Garantías en Salud. El índice de gravedad a aplicar depende de la edad:  

De acuerdo al cálculo estimado aplicando los índices descritos, las quemaduras se clasifican según su puntaje, en:

En las categorías grave y siguientes debe incluirse además a todos los pacientes con:   

• Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B.
• Quemadura respiratoria.
• Quemadura de alta tensión.
• Politraumatismo.
• Quemados con patologías graves asociadas.
• Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o región perineal.

Tratamiento

Los siguientes pacientes adultos y pediátricos grandes quemados son candidatos a tratamiento en Unidades de Quemados y/o unidades de paciente crítico:

• Con un índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de SC
• Con quemaduras respiratorias/por inhalación de humo
• Con quemaduras eléctricas por alta tensión • Quemados politraumatizados
• Quemados con patologías graves asociadas

EL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO ES EL DE UN PACIENTE DE TRAUMA MEDIANTE EL ABC.

A Vía aérea con control de columna cervical: Importante descartar Injuria inhalatoria. Los principales indicadores de sospecha son:

• Antecedente de quemadura por fuego o exposición a gases en espacio cerrado.
• Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patología psiquiátrica, epilepsia)
• Presencia de humo en el lugar del accidente.

También debe sospecharse ante:

• Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior.
• Vibrisas chamuscadas. • Esputo carbonáceo o partículas de carbón en orofaringe
• Eritema o edema en orofaringe a la visualización directa.
• Cambio de la voz (disfonía, tos áspera).
• Estridor, taquipnea o disnea.
• Broncorrea
• Desorientación

Establecida la sospecha diagnóstica, especialmente en los pacientes pediátricos, el paciente debe intubarse hasta comprobarse indemnidad de vía aérea con fibrobroncoscopia y/o clínica y laboratorio.

B Ventilación: Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de vía aérea deben recibir oxígeno al 100%.

C Circulación: Accesos intravenosos periféricos: Ocupar branulas de grueso calibre y cortas. En niños, si los intentos iniciales para permeabilizar venas periféricas fracasan se recomienda usar la vía intraósea (sólo en mayores de 6 años), que es capaz de permitir flujos de 180 a 200 ml/hr, mientras se obtiene un acceso vascular definitivo. Evaluar y descartar la presencia de quemaduras en manguito y/o síndrome compartimental (extremidades, tórax y abdomen) que tienen indicación de escarotomía de urgencia Aporte de fluidos isotónicos (suero fisiológico) en bolos de 20 ml/kg en niños y 500 ml/hr en adultos. Monitorización electrocardiográfica, de presión arterial y frecuencia cardíaca.

D Déficit neurológico: Aplicar escala de displasia a todos los pacientes al ingreso. Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobina) o hipovolemia ante deterioro neurológico.

E Exposición con cuidado temperatura ambiental.

• Evaluar paciente por delante y por detrás. Calcular extensión de quemaduras con ayuda de esquema por edad y estimar profundidad de las lesiones.
• Envolver en gasas limpias (no necesario estériles) abrigar mediante mantas de traslado o sábanas para minimizar la pérdida de calor, y control de la temperatura ambiental, de manera de evitar la hipotermia.
• No aplicar antimicrobianos tópicos, cremas ni geles.
• Cabecera elevada a 30º para limitar la formación de edema facial.
• Elevar extremidades quemadas por encima del tórax.

En el medio hospitalario realizar:

• 1. Historia clínica: identificar mecanismo y condiciones en que se produjo la lesión, y hora del accidente.
• 2. Investigar existencia de comorbilidades
• 3. Diagnóstico de la profundidad y extensión de las quemaduras.
• 4. Analgesia y sedación con opiáceos y benzodiazepinas en caso de intubación y ventilación mecánica.
• 5. Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.
• 6. Exámenes básicos iniciales: a. Hemograma b. Gases arteriales c. Electrolitos plasmáticos d. Pruebas de coagulación e. Perfil bioquímico. f. Clasificación grupo y Rh g. Radiografía tórax h. Electrocardiograma y enzimas cardiacas en quemaduras eléctricas alta tensión. i. Niveles de COHb si corresponde.
• 7. Proteger de la contaminación.
• 8. Evitar enfriamiento, normotermia permanente.
• 9. Evaluación secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas.

F Resucitación de fluidos:

NIÑOS: Primeras 24 horas: Contadas desde la hora en que ocurrió la lesión. Suero ringer lactato o fisiológico cuyo volumen se estima en base a la fórmula de Parkland.

Actualmente, el volumen calculado es sólo una estimación referencial, por lo que la reposición debe ajustarse al monitoreo. Este se basa en parámetros clínicos y de laboratorio, de los cuales el más importante es la MEDICIÓN DE LA DIURESIS HORARIA.

ADULTOS: El tiempo considerado para hacer los cálculos de hidratación comienza desde el momento el accidente, que es la hora O. El objetivo primario es reestablecer perfusión tisular. Se recomienda usar como guía la fórmula de Parkland: 4 cc suero Ringer Lactato x %SCQ x kg/peso. ‘ En los pacientes grandes quemados, con injuria inhalatoria o con resuscitación tardía, sin embargo, los requerimientos se ven aumentados y se recomienda aumentar el aporte a: 5,6 x % SCQ x kg/peso ‘ Se utiliza como guía la administración del 50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%. Esto constituye sólo una referencia, y la reposición debe ser ajustada según resultados del monitoreo clinico (PAM y diuresis horaria) y de laboratorio.

RECOMENDACIONES GENERALES DE TRATAMIENTO

La reposición de volumen en las primeras 24 hrs debe realizarse con Ringer Lactato calculando requerimientos mediante la fórmula de Parkland, y con monitoreo estricto de diuresis. Debe proveerse nutrición adecuada en forma precoz, privilegiando la vía de nutrición enteral cada vez que sea posible.  No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos en estos pacientes.  Se recomienda que todos los aseos quirúrgicos, curaciones y escarotomias sean realizados en pabellón, respetando condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas, y realizando prevención de hipotermia.  La curación inicial incluye el retiro de tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes, lavado con suero fisiológico, Escarotomía o Fasciotomía, desbridamiento compartimentos musculares cuando está indicado, y finalmente cobertura (excepto cara y periné).  Se recomienda realizar la escarectomía lo antes posible con el paciente estable y la conformación de un equipo quirúrgico experimentado. La evaluación y manejo del dolor en los pacientes quemados, debe ser agresivo e incluir a sus dos componentes, el dolor basal y el dolor asociado a los procedimientos.

REHABILITACIÓN Y SEGUIMIENTO

Se recomienda el uso de sistemas elásticos compresivos una vez se haya completado la cobertura cutánea para disminuir o evitar la formación de cicatrices hipertróficas y retracciones. Las prendas elásticas compresivas deben ser confeccionadas a medida por kinesiólogos o terapeutas ocupacionales, deben ser controlados en forma periódica durante el tiempo que dure el tratamiento. Puede además ser necesario adicionar insertos para optimizar la presión en áreas específicas.  Se recomienda que todo paciente gran quemado sea sometido a un programa intensivo de ejercicios de movilización, elongación, fortalecimiento muscular, de adaptación física al esfuerzo y de estimulación funcional, y que se apliquen cuando sea necesario sistemas ortésicos para prevenir o disminuir secuelas funcionales en zonas articulares. Se recomienda que los pacientes quemados que lo requieran puedan acceder a un programa integral para el manejo emocional y de reinserción escolar, laboral y social. En el paciente quemado pediátrico y su familia se recomienda contar con un programa educativo y de apoyo para reestructuración de la rutina familiar.

El manejo de las heridas residuales debe ser realizado en policlínico de quemados. Las curaciones deben ser efectuadas por enfermera capacitada en quemaduras, bajo analgesia-sedación según protocolos locales.