Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Completo; Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
Es una emergencia urológica.
Hematuria asociada a coágulos u globo vesical.
Causas más frecuentes: tumores de la vía urinaria y traumatismos.
Sondeo es el tratamiento.
Caso clínico tipo
Hombre de 65 años, habitante rural, consulta por baja de peso no cuantificada, dolor lumbar derecho y orina rojo oscuro con coágulos. Las últimas 12 hrs. se presenta con retención de orina con globo vesical palpable al examen físico.
Definición
Es aquella donde la magnitud de sangrado es tal que se forman coágulos en vejiga que pueden producir retención de orina completa (ROC), e incluso una hemovejiga (molde de coágulos). Puede producir anemia aguda con o sin compromiso hemodinámico.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
La etiología más común son las neoplasias urológicas (renal, urotelio, vejiga, próstata). Entre otras causas menos frecuentes se encuentran los traumas urológicos, ya sean altos o bajos, las alteraciones de la coagulación (ya sea farmacológicas o patológicas), la tuberculosis renal, fármacos (ciclofosfamida).
Diagnóstico
Es clínico. Independientemente del origen de la hematuria, en aquellos casos en que el sangrado es importante, se pueden formar coágulos en la vejiga que impidan el buen vaciamiento de ésta, llegando a la retención completa de orina. En estos casos el paciente generalmente tiene historia reciente de hematuria macroscópica progresiva con coágulos, puede tener repercusiones sistémicas del sangrado con globo vesical sensible al examen físico.
Tratamiento
Estabilización hemodinámica. Se debe valorar el estado general del paciente con presión arterial, llene capilar, presencia de taquicardia y polipnea. Si hay inestabilidad hemodinámica se debe volemizar al paciente con soluciones cristaloides y/o concentrados de hematíes.
Una vez estabilizado se realiza el sondaje del paciente.
Si persiste inestabilidad se debe plantear medidas como RTU (resección transuretral) hemostática, u otras que son realizadas por urólogo.
El manejo urológico inicial incluye:
Instalación de sonda Nelaton ancha (20 o 22F), idealmente de material semirrígido como silicona (evita su colapso durante el lavado vesical).
Lavado vesical con jeringa urológica hasta evacuar coágulos y obtener drenaje claro. El lavado debe realizarse con suavidad especialmente si hay globo vesical para evitar estallido.
Instalación de sonda Foley de triple vía para irrigación vesical continua con suero fisiológico, lo que evita la nueva formación de coágulos (fibrinólisis, perpetuación del sangrado, obstrucción de la sonda). El suero frío produce un efecto vasoconstrictor que ayuda en la hemostasia.
La cistostomía por punción no suele ser efectiva en estos casos porque es muy delgada para el paso de los coágulos, pero en ocasiones en que sea imposible pasar una sonda uretrovesical, se puede colocar 2 cistostomías (una para irrigación y otra de escape), para resolver la urgencia. En aquellos casos en que los coágulos se encuentren organizados estas maniobras pueden no ser suficientes, debiendo el paciente ser sometido a una cistoscopia y lavado vesical, idealmente bajo anestesia general, por especialista (Urologo).
Seguimiento
La determinación de la causa específica de esta situación y el tratamiento de esta es de manejo de especialista, por lo cual se debe derivar para pronta resolución.
Referencias
1) https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-hematuria-in-adults?source=search_result&search=hematuria&selectedTitle=1~150
2) Guia Clinica Auge. Cáncer vesical en personas de 15 años o más. MINSAL 2013
