Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
El diagnóstico se confirma por uretrocistografía.
NO sondear ante sospecha.
El tratamiento definitivo es de resorte del especialista.
- EL trauma uretral posterior más frecuente en fractura de pelvis
Caso clínico tipo
Paciente que sufre accidente automovilístico es recibido en el servicio de urgencia, donde se constata fractura de pelvis, al examinar el área genital, se aprecia descarga sanguinolenta desde la uretra, por lo que frente a la sospecha el médico realiza tacto rectal y encuentra la próstata ascendida. Paciente se queja de dificultad miccional y al examen destaca globo vesical.
Definición
Lesión uretral, causada por una energía ambiental, que supera la resistencia de la uretra.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
El diafragma urogenital divide la uretra masculina en las porciones anterior y posterior. La uretra posterior está formada por la uretra prostática y membranosa. La uretra anterior consta de la uretra bulbar y peneana. En las mujeres sólo existe la uretra posterior.La lesión va desde una contusión hasta una solución de continuidad que puede ser parcial o total. Se dividen en lesiones de uretra anterior o posterior.
La lesión de uretra posterior (proximal al esfínter) se debe en un 95% de las veces a fractura de la pelvis, lo que produce cizallamiento de la uretra posterior y próstata. En torno a dos tercios (70 %) de las fracturas pélvicas se producen como consecuencia de accidentes de tráfico. La incidencia de fracturas pélvicas es del 20 % en los supervivientes de accidentes de tráfico en los que se han producido muertes. La incidencia es de casi el 50 % en los accidentes mortales con peatones. En el 25 % de los casos son resultado de una caída desde una altura.
La ruptura de uretra anterior (distal al esfínter), más frecuente que la lesión de uretra posterior, se produce en un paciente que cae a horcajadas, lesionando la uretra el choque con el borde inferior del pubis.
En conjunto, los traumatismos cerrados explican más del 90 % de las lesiones uretrales. En general, la uretra posterior masculina resulta lesionada en el 4‑19% y la uretra femenina en el 0‑6% de todas las fracturas pélvicas . La uretra femenina se lesiona rara vez, excepto por contusión o laceración por fragmentos óseos.
Las lesiones de la uretra prostatomembranosa pueden variar desde un estiramiento simple (25 %) a roturas parciales (25 %) o separación completa (50 %) . Las lesiones más graves provocan un desplazamiento prostatouretral, con formación progresiva de cicatrices que cubren el defecto de la rotura. La incidencia de lesiones dobles que afectan a la uretra y la vejiga oscila entre el 10 % y el 20 % en los varones y pueden ser intraperitoneales (17‑39 %), extraperitoneales (56‑78 %) o de ambos tipos. Las lesiones uretrales, por sí solas, no son potencialmente mortales, excepto como consecuencia de su estrecha asociación con fracturas pélvicas y lesiones multiorgánicas, que aparecen en cerca del 27 % de los casos. Inicialmente, la evaluación y el tratamiento de otras lesiones asociadas suele ser más importante que la evaluación y el tratamiento de la lesión uretral
Diagnóstico
El tratamiento inicial de una lesión uretral consiste en la reanimación del paciente. En ausencia de sangre en el meato o de hematoma genital, es muy improbable que exista una lesión urológica y se descarta mediante sondaje. Hay que mantener la vía aérea y la función respiratoria, asegurarla columna cervical en caso necesario y tratar la hemorragia en su caso. Esto es particularmente importante en las lesiones uretrales posteriores por su estrecha asociación con fracturas pélvicas. El siguiente paso consiste en obtener una anamnesis completa y realizar evaluaciones físicas, analíticas y radiológicas para identificar todas las lesiones con exactitud. El diagnóstico de lesión uretral aguda debe sospecharse a partir de la anamnesis. Una fractura pélvica, así como cualquier traumatismo externo del pene o periné, puede ser indicativa de una lesión uretral. En las lesiones penetrantes, el tipo de arma utilizada, incluido el calibre de la bala, resulta útil para evaluar la posible lesión tisular. En el caso de un paciente consciente, deben obtenerse unos antecedentes miccionales detallados para establecer la hora de la última micción, la fuerza del chorro de orina, si la micción resulta dolorosa y si hay hematuria presente.
Debe sospecharse en paciente politraumatizado con fractura de pelvis inestable o con antecedente de caída a horcajada que presenten signos tales como uretrorragia, hematuria, equimosis perineal o peneana, retención de orina o dolor perineal, disuria, sangre en el meato urinario, sangre en el introito vaginal (indicadores clínicos de traumatismo uretral aguda que justifican una evaluación uretral completa). Al tacto rectal se encontrara una próstata ascendida.
El diagnóstico definitivo estará dado por la uretrocistografía que está indicada ante la presencia de uretrorragia, sangre en el meato uretral.
Grado & Descripción | Aspecto |
I Lesión por estiramiento | Elongación de la uretra sin extravasación en la uretrografía |
II Contusión | Sangre en el meato uretral; uretrografía normal |
III Rotura parcial de la uretra anterior o posterior | Extravasación de contraste en el foco de lesión con visualización de contraste en la vejiga o uretra proximal |
IV Terminación de la interrupción de la uretra posterior | Extravasación de contraste en el foco de lesión sin visualización en la vejiga. |
V Rotura completa de uretra posterior | Extravasación de contraste en el foco de lesión sin visualización en la vejiga. |
VI Rotura completa de la uretra anterior | Extravasación de contraste en el foco de lesión sin visualización de la uretra proximal o la vejiga |
Tratamiento
Consiste en un adecuado manejo inicial del shock y la hemorragia. Un aspecto importante es no instalar sonda vesical cuando se sospecha esta lesión, ya que esto puede generar más daño sobre la uretra y preferir la derivación urinaria por cistostomía suprapúbica por punción. El especialista decidirá si es conveniente la reparación uretral inmediata o diferida.
El tratamiento clínico depende del grado de la lesión:
El grado I no precisa tratamiento.
Los grados II y III pueden tratarse de forma conservadora mediante cistostomía suprapúbica o sondaje uretral.
Los grado IV y V precisan tratamiento abierto o endoscópico, primario o diferido.
El grado VI precisa una reparación abierta primaria
Seguimiento
Por parte del especialista, quien debe estar atento a las complicaciones tales como estrechez uretral, impotencia, incontinencia, siendo las últimas más frecuentes en lesiones de uretra posterior.
Referencias
1) https://www.uptodate.com/contents/blunt-genitourinary-trauma-initial-evaluation-and-management?source=search_result&search=trauma%20uretral&selectedTitle=1~49
