Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
La rotura vesical intraperitoneal es más frecuente que la extraperitoneal y cursa con riesgo de peritonitis.
La causa más frecuente de rotura de la uretra membranosa son los traumatismos de pelvis, no siendo infrecuente que además se acompañen de rotura vesical.
El traumatismo de uretra posterior, por fractura de pelvis, tienen mayor riesgo de causar secuelas con pérdida de la continencia urinaria y de la erección.
Ante un traumatismo es necesario establecer su mecanismo, evaluar clínica y radiológicamente magnitud y potenciales órganos o sistemas comprometidos.
Caso clínico tipo
Paciente de 26 años politraumatizado tras accidente vehicular con fractura de pelvis inestable y globo vesical, con elevación de la próstata al tacto rectal que no puede orinar espontáneamente
Definición
Lesión mecánica con compromiso de alguna estructura del tracto urinario. Según el tipo de traumatismo se puede clasificar en:
Traumatismo penetrante: causado por arma de fuego u objeto cortopunzante. El paciente habitualmente requerirá estudio radiológico urgente y/o cirugía para etapificar y/o tratar.
Traumatismo cerrado: golpes directos. Rara vez son quirúrgicos.
Trauma renal: es causado principalmente por traumatismo cerrado, en pacientes habitualmente jóvenes y ante situaciones como: accidentes automovilísticos, caídas desde altura y/o agresiones. Está presente en el 10% de los traumatismos abdominales. También puede ser causado por traumatismo penetrante.
Grado* | Descripción de la lesión |
1 | •Contusión o hematoma subcapsular sin expansión •Ausencia de laceración |
2 | •Hematoma perirrenal sin expansión •Laceración cortical < 1 cm de profundidad sin extravasación |
3 | •Laceración cortical > 1 cm sin extravasación urinaria |
4 | •Laceración: a través de la unión corticomedular hacia el sistema colector. •Vascular: lesión segmentaria de la arteria o vena renal con hematoma contenido, laceración vascular parcial o trombosis vascular |
5 | •Laceración: riñón destrozado o •Vascular: pedículo renal o avulsión |
*Avanzar un grado en caso de lesiones bilaterales hasta el grado III Trauma ureteral: corresponde al 1% de los traumas urológicos (TU). Principalmente causado en forma iatrogénica (especialmente cirugía ginecológica, urológica y coloproctológica) y traumatismo penetrante. Trauma vesical: corresponde al 20% de los TU. Suele ser debido a trauma abdominal cerrado con vejiga distendida o en relación con fractura de pelvis.Trauma uretral: constituye el 5% de estas lesiones. Es más frecuente en hombres. La lesión de uretra anterior puede ser consecuencia de; caída a horcajadas, golpes directos o traumatismos penetrantes, técnicas de sondaje y endoscópica, así como, maniobras de automanipulación. La lesión de la uretra posterior está relacionada con la Fractura de pelvis. Trauma genital:
Fractura peneana: por rotura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en erección, en la relación sexual o durante maniobras masturbatorias vigorosas y/o con artefactos
Traumatismo testicular: por trauma abierto o cerrado.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
El tracto genitourinario con excepción de los genitales externos en el hombre se encuentra bien protegido del traumatismo externo. Por esta razón, las lesiones se presentan con mayor frecuencia en el paciente politraumatizado, describiéndose hasta en un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal. El trauma renal; es el más común de la vía urinaria. En traumatismos cerrados se presenta en un 80 a 85% de los casos. Es causado por accidentes automovilísticos, caídas o golpes. Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleración brusca, producidos en choques o caídas a alta velocidad, los cuales se asocian a dos tipos únicos de lesiones: a) daño del pedículo o grandes vasos renales por tracción de la íntima y b) avulsión de la unión ureteropiélica que se produce por un efecto de hiperextensión de la columna lumbar. Es más común en niños. Los traumatismos abiertos son causados por armas de fuego o cortopunzantes. Generalmente están asociados a compromiso de otras vísceras abdominales. Traumatismo ureteral: El uréter es el único conducto que transporta orina entre el riñón y la vejiga. Por tanto, cualquier lesión ureteral puede poner en peligro la función del riñón ipsilateral. Este pequeño tubo revestido de urotelio, móvil, peristáltico, discurre en dirección inferior desde la pelvis renal hacia el espacio retroperitoneal. Discurre anterior a los músculos de la pared abdominal posterior y lateral a la columna vertebral, antes de descender hasta el anillo óseo de la pelvis y penetrar en la vejiga. Así pues, toda lesión externa de la fosa renal o la espalda, así como cualquier calamidad en el interior de la pelvis ósea, pone en riesgo al uréter. Quizá debido a su ubicación protegida, su pequeño tamaño y su movilidad, los traumatismos del uréter son relativamente infrecuentes y representan sólo el 1 % de todos los traumatismos de las vías urinarias. La mayoría de las lesiones son iatrogénicas (cirugía ginecológica), y un pequeño porcentaje son por traumatismos. El traumatismo uretral es poco frecuente, generalmente por traumatismo cerrado y en hombres. Excepcionalmente en mujeres. El traumatismo de uretra posterior, en 95% de los casos se asocia a fractura pelviana. En cambio, el traumatismo de uretra anterior, es causado por traumatismo del periné (caída a horcajadas) o instrumentación uretral (cistoscopía, cateterismo vesical). En el caso del traumatismo vesical; generalmente es causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a lesiones pelvianas. También puede ser iatrogénico en cirugía ginecobstétrica, pelviana o endoscópica urológica. Puede ser una contusión vesical, que es un traumatismo sin pérdida de continuidad parietal (hematomas vesicales y perivesicales), o, roturas vesicales; frecuente en fracturas de huesos pelvianos. Hasta un 15% de las fracturas de pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral. El traumatismo genital Se observan lesiones traumáticas del aparato genitourinario en el 2 %‑10 % de los pacientes ingresados en hospitales . De estas lesiones, entre uno y dos tercios de los casos se asocian a lesiones de los genitales externos. La incidencia de traumatismos genitales es mayor en los varones que en las mujeres, no sólo por las diferencias anatómicas, sino también por la mayor exposición a la violencia, la práctica de deportes violentos y una mayor incidencia de accidentes de tráfico. Además, el aumento de la violencia doméstica ha conllevado un incremento de las heridas de bala e incisopunzantes en los últimos años. Aproximadamente el 35 % de todas las heridas de bala tiene que ver con lesiones genitales. En los varones, un golpe directo en el pene en erección puede causar una fractura del mismo. Normalmente, el pene sale de la vagina y golpea contra la sínfisis del pubis y el periné. Esto se produce con mayor frecuencia (60 %) durante relaciones sexuales consentidas. La fractura del pene está causada por la rotura de la albugínea cavernosa y puede acompañarse de hematoma subcutáneo y lesiones del cuerpo esponjoso o la uretra en el 10 %‑22 % de los casos. Los traumatismos cerrados del escroto pueden causar luxación testicular, rotura testicular o hematoma escrotal subcutáneo. La luxación traumática del testículo es infrecuente. Es más habitual en las víctimas de accidentes de tráfico o atropellos de peatones. Se ha comunicado una luxación bilateral de los testículos hasta en el 25 % de los casos.
Diagnóstico
La evaluación inicial de un paciente traumatizado debe incluir la protección de las vías respiratorias, el control de la hemorragia externa y la reanimación del shock, según proceda. En muchos casos, se realiza una exploración física durante la estabilización del paciente. Cuando se sospecha una lesión urológica, se requiere una evaluación adicional (TC, laparotomía) para llegar a un diagnóstico rápido.
Anamnesis y exploración física de los pacientes conscientes se obtiene una anamnesis directa. Los testigos y el personal de urgencias pueden proporcionar información valiosa sobre los pacientes inconscientes o con lesiones graves. Los posibles indicadores de lesiones urológicas importantes comprenden un episodio de desaceleración rápida (caída, accidentes de tráfico a alta velocidad) o un golpe directo . Al evaluar a pacientes con traumatismos después de accidentes de tráfico, la anamnesis debe incluir la velocidad del vehículo y si el paciente era un pasajero o peatón. En las lesiones penetrantes, la información importante consiste en el tamaño del arma en los apuñalamientos y en el tipo y calibre del arma utilizada en las heridas de bala, dado que los proyectiles de alta velocidad pueden causar una lesión más extensa. Una anomalía urológica preexistente aumenta la probabilidad de lesión después del traumatismo.Ha de anotarse la nefropatía preexistente. Hidronefrosis secundaria a una anomalía de la unión ureteropélvica, cálculos renales, quistes y tumores son las entidades descritas con más frecuencia que pueden complicar una lesión urológica leve.
Trauma renal: se manifiesta principalmente con hematuria, dolor lumbar y/o compromiso hemodinámico. La estabilidad hemodinámica es el criterio principal para tratar todas las lesiones renales. El shock se define como la presencia de una presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg en cualquier momento durante la evaluación de un paciente adulto. Las constantes vitales deben registrarse durante toda la evaluación diagnóstica. Es imprescindible el estudio con TAC con contraste para graduar el trauma y definir su manejo. La TC es el método de referencia para la evaluación radiológica de los pacientes estables con un traumatismo renal. La TC es más sensible y específica que la PIV, ecografía o angiografía. La TC define con más precisión la localización de las lesiones, detecta fácilmente contusiones y segmentos desvitalizados, visualiza la totalidad del retroperitoneo y los hematomas asociados y proporciona simultáneamente una visión del abdomen y la pelvis. Muestra detalles anatómicos superiores, entre ellos, la profundidad y localización de una laceración renal y la presencia de lesiones abdominales asociadas, además de confirmar la presencia y localización del riñón contralateral. La TC resulta especialmente útil en la evaluación de lesiones traumáticas en riñones con anomalías previas .A los pacientes traumatizados se les evalúa mediante diversas pruebas de laboratorio. Análisis de orina, hematocrito y creatinina basal son las pruebas más importantes a la hora de evaluar un traumatismo renal.El análisis de orina se considera la prueba básica en la evaluación de los pacientes con sospecha de traumatismo renal. La hematuria suele ser el primer indicador de lesión renal, mientras que la hematuria macroscópica queda demostrada por una orina en la que hay sangre claramente visible. La hematuria es el signo distintivo de la lesión renal, pero no es suficientemente sensible ni específica para diferenciar entre lesiones leves y graves.
Traumatismo ureteral: clínica poco llamativa, 70% cursan con hematuria. Sospechar en el contexto de postoperatorio, cuando hay fiebre inexplicable, ausencia de peristaltismo, fuga de orina, hematuria. El traumatismo ureteral se debe estudiar con imágenes con contraste a nivel de la vía urinaria. Hoy en día se prefiere el uso del UROTAC (TAC de abdomen y pelvis con contraste con fase de eliminación retardada). También se puede usar la pielografía de eliminación o la ureterografía anterógrada o retrógrada si se cateteriza la vía urinaria durante algún procedimiento urológico.
Traumatismo vesical: antecedente de trauma abdominal, especialmente si hay fractura de pelvis, hematuria o masa suprapúbica, dificultad para miccionar (anuria) y signos de irritación peritoneal. Usar Cistografía o UROTAC.
Traumatismo uretral: sangre en meato, hematuria, dificultad o imposibilidad para la micción. En las lesiones de uretra anterior: dolor local, tumefacción y hematoma en la región perineal. En las lesiones de uretra posterior: elevación de la próstata al tacto rectal. Evaluación diagnóstica: Uretrografía ANTES DE PONER SONDA FOLEY.
Fractura peneana: Historia de sonido de ruptura con dolor. Al examen el pene flácido, con un hematoma local con desviación contralateral del pene y eventualmente se puede palpar el sitio de fractura. Hay edema y hematoma importante (signo de la berenjena). Se recomienda el uso de métodos diagnósticos sólo en caso de duda diagnóstica: ecotomografía peneana (peneana) ó resonancia nuclear magnética.
Trauma testicular: Evaluar rotura de la albugínea testicular apoyado por ecografía escrotal. Hallazgos: hematoma escrotal, hematocele, contusión testicular, disrupción por rotura testicular, extravasación de orina en escroto por rotura uretral.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de los pacientes con lesiones renales consiste en reducir al mínimo la morbilidad y conservar la función renal. Se puede predecir con exactitud la necesidad de exploración renal con un nomograma que utiliza el tipo de lesión, la necesidad de transfusiones, el nitrógeno ureico en sangre (BUN), la creatinina y el grado de lesión . Sin embargo, el tratamiento de la lesión renal suele verse influido por la decisión de explorar u observar las lesiones abdominales asociadas .La inestabilidad hemodinámica potencialmente mortal debida a hemorragia renal es una indicación absoluta de exploración renal, con independencia del mecanismo de lesión . Otras indicaciones son un hematoma perirrenal en expansión o pulsátil identificado durante una laparotomía exploradora realizada por lesiones asociadas (este hallazgo es indicativo de una lesión vascular de grado 5 y es muy raro). Una visualización deficiente o cualquier otra anomalía del riñón afectado es una indicación de exploración.Las lesiones vasculorrenales de grado 5 se consideran, por definición, una indicación absoluta de exploración. Otras lesiones se prefiere hoy día un manejo conservador En traumatismo ureteral, habitualmente el manejo será quirúrgico, ya sea su reparación primaria si el paciente se encuentra estable, o la derivación urinaria transitoria si el paciente se encuentra inestable. El tipo de reparación dependerá de la ubicación del trauma, su tipo y su magnitud. El manejo del trauma vesical dependerá si es extra o intraperitoneal. En el extraperitoneal se maneja en la mayoría de los casos en forma conservadora con la instalación de sonda foley. En caso de lesión intraperitoneal está indicada la reparación abierta. En caso de fractura de pene el tratamiento es quirúrgico y precoz. En el caso del traumatismo testicular sin rotura de la albugínea: reposo, suspensión testicular y analgésicos. Si existe rotura testicular el tratamiento es quirúrgico.
Seguimiento
Derivar al especialista
Referencias
1) https://www.uptodate.com/contents/blunt-genitourinary-trauma-initial-evaluation-and-management?source=search_result&search=trauma%20urologico&selectedTitle=1~150
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