Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales
- Síntoma principal omalgia.
- Su principal causa es la inflamación músculo-tendinosa.
- Es un motivo de consulta frecuente.
- Es muy importante la caracterización completa del dolor, para establecer el diagnóstico.
- El tratamiento se basa en la analgesia, recuperación de la movilidad, y prevención de complicaciones.
Caso clínico tipo
Caso 1
Se presenta a su consulta, una mujer de 55 años, aquejada de omalgia izquierda (más intensa por las noches) asociada a rigidez de la extremidad ipsilateral. Además presenta diabetes mellitus 2, HTA, y un IMC = 35 kg/m2. Al Ex. Físico se encuentra dolor en la inserción del deltoides, que se intensifica a la rotación y elevación de la extremidad superior izquierda.
Caso 2
Una enfermera de 45 años acude a nuestra consulta con un dolor muy intenso en el hombro izquierdo, no irradiado, de 15 días de evolución, que le impide dormir. La movilidad activa del hombro es completa, y está conservada, y es dolorosa la palpación de la región anterior del manguito de los rotadores y de la cabeza humeral. La radiografía simple es normal.
Definición
Síndrome caracterizado principalmente por dolor en región del hombro de diversa etiología.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Frecuentemente causado por inflamación músculo-tendinosa próxima a la región. Con menor frecuencia se debe a la irradiación dolorosa, proveniente de: columna cervical, corazón, pulmón y abdomen. La consulta por omalgia es frecuente. Principalmente se debe a inflamación músculo-tendinosa regional, pero también puede ser por: artropatías, traumatismos, necrosis ósea avascular, neurovasculares, distrofias, enf. Neuromusculares, dolor referido, otras.
La causa más frecuente es la patología del manguito rotador, principalmente por pinzamiento subacromial del tendón del músculo supraespinoso, entre la inserción del manguito y el arco formado por acromion y clavícula con los ligamentos acromioclavicular y coracoacromial.
La capsulitis adhesiva u hombro congelado consiste en la inflamación fibrosante de la articulación glenohumeral, derivada de patología crónica del manguito rotador, o asociada a diabetes mellitus. Otras causas traumatológicas de hombro doloroso son: tendinitis cálcica, tendinitis bicipital y bursitis.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la anamnesis: sexo, edad, caracterización completa del dolor, rigidez, entre otros. Buscar otros antecedentes (ejemplo: trauma, diabetes, artropatías crónicas, entre otros), o cuadros parecidos.
Al examen físico buscar: atrofias, signos de inflamación y bilateralidad. A la palpación: sensibilidad, prominencias, crepitaciones, puntos gatillos de dolor y espasmos musculares. Evaluar las limitaciones de movimiento (por rigidez y/o dolor) mediante movilización pasiva y activa, y la evaluación de la fuerza muscular.
La clínica del pinzamiento del manguito rotador consiste en dolor de aparición progresiva y predominio nocturno, con movilidad activa limitada (arco más doloroso entre 80-120° de elevación, también limitadas la rotación interna y externa) y dolor por compresión del tejido subacromial en flexión anterior de 90° a 100°. La desaparición del dolor con la infiltración anestésica confirma el diagnóstico.
En la capsulitis adhesiva la clínica se caracteriza por dolor y limitación en la movilidad que termina con rigidez en todos los arcos de movimiento. Se puede continuar el estudio mediante técnicas imagenológicas, como las radiografías: permite ver calcificaciones, tipo de acromion y es especialmente importante en los diagnósticos diferenciales.
Las imágenes más útiles para confirmación diagnóstica de patología del manguito rotador son la Ecografía y RM. Siendo las imágenes radiográficas y la ecografía el estudio más costo efectivo y complementario que todo hombro doloroso debería tener (ver tabla 1).
Tabla 1: Características clínicas que ayudan a distinguir las condiciones de dolor de hombro más frecuentes.
| Condición | Características clínicas |
| Articulación glenohumeral | Dolor de hombro generalizado. Crepitación o signos de inflamación. Limitación dolorosa en todos los planos incluyendo las rotaciones internas y externas. |
| Articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular | Arco del hombro doloroso al final de la abducción. Encogimiento de hombro o protrusión dolorosas. Sensibilidad a la palpación de la articulación y prominencia (comparar con el otro hombro) si hay separación, osteofitos o derrame. |
| Dolor referido al hombro desde el área cervical, por ejemplo dolor radicular C5 por radiculopatía | Movilidad del hombro y del arco completa. Sin puntos de dolor a la palpación en el hombro. Puede haber espasmo muscular. La rotación del cuello o la compresión cervical provocan un dolor radicular distal en el dermatoma C5. |
| Bursitis subacromial y tendinitis del supraespinoso no calcificada | Dolor en la abducción activa entre 60° y 120°. Región subacromial sensible. El dolor se puede irradiar al dermatoma C5. La infiltración de anestesia subacromial disminuye el dolor al movimiento. |
| Tendinitis bicipital | Dolor que se localiza en la región anterior sobre la cabeza larga del tendón del bíceps. La vaina está sensible al deslizar el pulgar. La movilidad del hombro es normal. |
| Síndrome del pellizcamiento (tendinosis del supraespinoso y bursitis subacromial) | El pellizcamiento ocurre en abducción, comienza a los 60-70° y es máximo a los 100-120°. Hay dolor por compresión del tejido subacromial en flexión anterior de 90° a 100° (test de Neer). |
| Desgarro o ruptura del mango rotador (tendones del supra e infraespinoso, teres menor y subescapular) | Post trauma en jóvenes; comienzo brusco y débil o ausencia de la abducción activa. En mayores (>40 años) comienzo gradual del dolor y de la debilidad. La infiltración con anestesia disminuye el dolor, pero la debilidad de la abducción resistida a 90° o ausencia de abducción persiste. |
| Capsulitis adhesiva (hombro congelado) | Comienzo lento de un dolor difuso en el hombro con pérdida de la movilidad gradual la que se encuentra muy restringida en todos los planos. |
Tratamiento
Se basa en la analgesia multimodal (según escala del dolor de la OMS), recuperación de la movilidad y prevención de complicaciones (rehabilitación precoz). También comprende la aplicación local de calor o frío. Ocasionalmente se requieren antidepresivos, consideración de breve inmovilización y resolución quirúrgica.
Seguimiento
Derivar.
