Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Completo; Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
Paciente se presenta generalmente con brazo en abducción y rotación externa.
Solicitar estudio radiológico y evaluar compromiso neurovascular previo y posterior a la reducción.
Descartar fractura asociada mediante Rx antes de realizar maniobras de reducción.
Realizar Rx de control post reducción.
Caso clínico tipo
Paciente de 28 años que sufre una caída en su domicilio, presentando dolor en hombro derecho, brazo en aducción y rotación interna y bloqueo de la rotación externa del mismo. La radiología anteroposterior no parece mostrar alteraciones.
Definición
Pérdida de contacto entre las superficies de la articulación gleno-humeral (escápula con su cavidad glenoidea y el húmero con su cabeza humeral).
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Corresponde al 50% de todas las luxaciones. Mayor frecuencia en paciente joven, en ancianos generalmente se asocia con fracturas de la tuberosidad mayor. Es secundaria a 2 mecanismos principales:
(a) Indirecto, es el más frecuente, se produce la luxación estando el brazo en abducción y rotación externa (momento de mínimo contacto de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea) asociado a carga axial contra la articulación.
(b) Directo, es raro y se produce por un trauma directo sobre la cara posterior de la articulación. Al producirse la luxación la tracción muscular mantiene la posición anormal.
Se clasifica en anterior, posterior, inferior y superior, según la posición de la cabeza humeral en torno a la cavidad glenoidea. La forma anterior es la más frecuente (95%). En la forma posterior el paciente se presenta con el brazo en aducción y rotación interna con impedimento de movimientos de rotación externa. Las formas inferior y superior son de rara ocurrencia.
Diagnóstico
A continuación se muestra la del tipo anterior: el paciente acude con el brazo en discreta abducción (20-30°) y rotación externa fijas (por la tracción muscular). Se evitan los movimientos del hombro por ser dolorosos. Se observa el “hombro en charretera o aplanado” debido a la ausencia de la cabeza humeral bajo el deltoides, borramiento del surco delto-pectoral, prominencia excesiva del acromion y pérdida del contorno de la cabeza humeral prominente.
Es importante evaluar la indemnidad del nervio axilar o circunflejo (sensibilidad de la cara lateral del 1/3 superior de hombro y brazo, la parte motora es el deltoides pero no puede evaluarse por la dificultad en abducir el hombro) y de la arteria axilar (palpación de pulsos a distal). Siempre que el paciente se presente con bloqueo de la rotación externa debe sospecharse una luxación posterior.
Se solicita set de trauma de hombro: Radiografía AP de hombro (visualiza el hombro en plano vertical, determina posición superior o inferior)y axial (visualiza el hombro en un plano lateral, determina posición anterior o posterior). También puede usarse visión axilar, pero está dificultada por el dolor del paciente al abducir el hombro.
Tratamiento
Se basa en 3 pilares fundamentales:
1) Reducción: Es importante tener una analgesia adecuada previo al procedimiento (generalmente se usa un analgésico combinado con algún sedante o relajante muscular, para vencer el espasmo muscular). Se realiza reducción cerrada con inmovilización posterior. Existen diferentes maniobras citadas como:
(i) Tracción-contratracción, paciente en supino, se toma de la muñeca con codo extendido, se aplica tracción axial asociado a movimientos de abducción y aducción asociada a rotaciones discretas mientras con sábana bajo la axila cruzando el pecho se realiza contratracción, y se intenta desenganchar cabeza humeral,.
(ii) Kocher, paciente en supino, con codo flectado en 90°tracción y rotación externa hasta llegar a los 80° (se debe hacer de forma suave, firme y sostenida, si maniobra es mal realizada la fractura del cuello del humero es inminente). Luego se realiza aducción del brazo manteniendo tracción y rotación externa hasta llevarlo a línea media. Luego realizar rotación interna del brazo colocando la mano sobre el hombro del lado opuesto.
(iii) Spaso, en decúbito supino se toma la extremidad superior con el codo en extensión desde la muñeca y se eleva hasta plano del hombro y se tracciona a superior con fuerza mantenida y se rota la extremidad a externo.
(iv) Hipócrates, tracción del brazo y contrafuerza en la axila con el talón del pie (proscrita).
2) Inmovilización: Posterior a la reducción se realiza examen neurovascular (indemnidad nervio axilar, pulso radial), radiografía de control (Rx AP y Axial de escápula, no realizar visión axilar por riesgo de reproducir la lesión) y uso de inmovilizador de hombro en abducción con rotación interna por 2 semanas (evitar abducción y rotación externa por riesgo de recidiva).
3) Rehabilitación: Se inician alrededor de la tercera semana de inmovilización, comenzando con ejercicios pasivos para lograr rangos articulares, posteriormente se inician ejercicios activos para terminar con el fortalecimiento de la musculatura del hombro y el reintegro a sus actividades físicas.
Seguimiento
La tasa de recurrencia con manejo conservador varía según la edad, mostrando una mayor tasa de recidiva si es que el episodio de luxación ocurre a edades tempranas.
El tratamiento quirúrgico se reserva para el especialista:
– Paciente joven (<35 años) tras segundo episodio de luxación.
– Paciente deportista de alto rendimiento tras primer episodio de luxación (controversial).
Si es que la luxación pasa desapercibida y no se reduce oportunamente, ocurren cambios fibróticos en la articulación que dificultan la reducción cerrada y la estabilidad articular, a esto se le denomina luxación inveterada.
