Nivel de manejo para el médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
- Los vicios de refracción son: Hipermetropía, Miopía y Astigmatismo.
- Detectar en control de niño sano, del escolar y adolescente con evaluación de comportamiento visual o tablas de Snellen comunes o modificadas, según la edad.
- Cuando son bebés es normal que el ojo sea hipermétrope, luego, a medida que el globo ocular crece, se va normalizando.
- Tratamiento con lentes correctivos en todos aquellos niños sintomáticos o asintomáticos con alto grado de deficiencia o con complicaciones asociadas. Indicado por especialista.
Caso clínico tipo
Madre trae a hijo de 12 años por cuadro de conjuntivitis. Tiene el antecedente de conjuntivitis previas y al interrogatorio dirigido dice que ha notado que frunce el ceño permanentemente, refiriendo que eso le permite «ver mejor». En el colegio tiene dificultad para copiar del pizarrón (visión distorsionada) y presenta cefaleas frecuentes.
Definición
Desbalance del sistema óptico del ojo, es decir, el proceso mediante el cual se entrega luz focalizada al interior de la retina, según la relación de la curvatura de la córnea, el poder de refracción del cristalino, y el eje ánteroposterior del ojo. Los errores de refracción están presentes cuando la imagen óptica no se centra con precisión en la retina. Estas alteraciones del ojo pueden causar disminución de visión, así como retraso en la maduración visual con ambliopía y en ocasiones, estrabismo. Los vicios de refracción son tres:
- Miopía: Anomalía o defecto del ojo que produce una visión borrosa o poco clara de los objetos lejanos.
- Hipermetropía: Anomalía o defecto del ojo que consiste en la imposibilidad de ver con claridad los objetos cercanos.
- Astigmatismo: Anomalía o defecto del ojo que consiste en una curvatura irregular de la córnea, provocando que las imágenes se vean deformadas y el contorno de las cosas poco claro.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Los vicios de refracción que requieren corrección son poco comunes en los niños en edad preescolar, sin embargo casi el 20% de los niños desarrollan vicios de refracción que requieren uso de anteojos antes de la adolescencia tardía.
Factores de riesgo que se han encontrado incluyen la retinopatía del prematuro y la historia familiar de vicio de refracción de alto grado.
Los niños se manejan con la visión cercana. Por lo tanto, los trastornos de refracción pueden pasar inadvertidos y al diagnosticarlos en la edad escolar se detecta ambliopía uni o bilateral.
La miopía ocurre cuando el poder de refracción del ojo es demasiado fuerte, se produce con frecuencia cuando el diámetro ánteroposterior del ojo es demasiado largo con respecto a la potencia de refracción de la córnea y el cristalino. El punto central de la imagen está por delante de la retina y la imagen que llega a la retina es borrosa. Los pacientes con miopía presentan una mejor visión de cerca que de lejos. La prevalencia aumenta durante y después de la pubertad, en USA es de 30% y varía con el origen étnico (asiáticos mayor prevalencia). Los niños prematuros tienen una probabilidad de padecer miopía de un 40%.
La hipermetropía es el estado refractivo más frecuente en la infancia. Se produce cuando la potencia de refracción del ojo es demasiado débil, frecuentemente el ojo hipermétrope es demasiado corto con respecto a la potencia de refracción de la cornea y el cristalino. El punto central de la imagen se forma detrás de la retina y la imagen que llega a la retina es borrosa. Los altos grados de hipermetropía se asocian a ambliopía y esotropía acomodativa. La hipermetropía leve es el estado refractivo normal para bebés y niños, sin embargo la mayoría de los niños con hipermetropía leve no requieren corrección porque tienen la capacidad de acomodar o enfocar mediante la contracción del cuerpo ciliar.
En el astigmatismo hay un problema en la curvatura de la córnea. El poder refractivo de la córnea no es el mismo en todos sus meridianos. Las imágenes no se focalizan en el mismo plano. Puede ocurrir con miopía o hipermetropía. Los niños con astigmatismo moderado o grave tienen más dificultad para realizar tareas visuales tanto a distancia como en la fijación de cerca.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico y debe ser específico por el médico general. Se debe realizar una buena anamnesis junto a examen de agudeza visual.
En los niños menores de 2-3 años se evalúa el comportamiento visual más que la agudeza visual, esto se refiere a:
- 0-1 mes: mover los ojos y la cabeza hacia la luz, seguimiento horizontal, contacto con los ojos a las 6-8 semanas.
- 2-3 meses: Contacto visual intenso, seguimiento vertical y circular, interesado en los móviles, interesado en leer los labios.
- 3-6 meses: Se mira las propias manos, alcanza y agarra objetos colgantes, observa juguetes que caen y ruedan, cambia la fijación a través de la línea media.
- 7-10 meses: avisa que hay pequeñas migas de pan, primero toca las migas y luego desarrolla pinza, interesado en imágenes, reconoce objetos parcialmente ocultos.
- 11-12 meses: orientación visual en casa, mira por la ventana y reconoce gente, reconoce imágenes.
A los 3-4 años los niños son capaces de seguir las ordenes para realizar un examen de agudeza visual. Las pruebas de optotipo son lo más utilizado, como el tablero de Snellen con las E invertidas en distintas direcciones. En los mayores de 8 años se puede utilizar el tablero de letras de Snellen común (la última línea que el paciente vio en forma completa indica el nivel de agudeza visual). La distancia entre el tablero y el niño debe ser de 4-6 metros.
Derivar a oftalmólogo cuando la agudeza visual es menor a 20/40 en niños de 3-5 años y menor de 20/30 en mayores de 6 años y cuando hay complicaciones.
Tratamiento
Debe se indicado por especialista.
Hipermetropía: Anteojos esféricos positivos, cuando hay ambliopía, cefalea o se asocia a estrabismo. En caso de anisometropía, agregar la oclusión del ojo que ve mejor para forzar a fijar con el ojo de menor visión y tratar de recuperarla (lentes convergentes o convexos). La hipermetropía leve generalmente no requiere corrección óptica en los niños, puede estar indicada la corrección en niños asintomáticos con mayor grado de hipermetropía (>4 dioptrías). Siempre que es sintomática se justifica el tratamiento.
Miopía: Lentes esféricos negativos y se indican en edad escolar, o cuando hay anisometropía con ambliopía o asociación a estrabismo (lentes divergentes o cóncavos). La miopía leve no necesita corrección, sin embargo si afecta el aprendisaje o el funcionamiento social se trata igual. La miopía severa (>5 dioptrías) siempre se trata por el riesgo de ambliopía refractiva bilateral.
Astigmatismo: Lentes cilíndricas. Se prescriben cuando dificultan la visión, cuando hay astenopía o cefalea, y ambliopía o estrabismo asociado. En general los niños sintomáticos se tratan y cuando son asintomáticos pero el grado de astigmatismo es muy alto (>1.5-2 dioptrías) también deben recibir tratamiento.
Se asocia: Hipermetropía: estrabismo convergente, pseudopapiledema y glaucoma de angulo cerrado. Miopía: glaucoma crónico simple, cataratas y degeneración retineana (mayor riesgo de desprendimiento de retina).
Si paciente no es tratado adecuadamente antes de los 9 años y el vicio de refracción es muy intenso, puede desarrollar ambliopía, la cual no tiene tratamiento específico ya que tiene que ver con el desarrollo visual a nivel de SNC.
Seguimiento
Seguimiento por especialista.
Referencias
1. Valls, M., Clement, A. y Jiménez, C. (2013). Detección precoz de los defectos de refracción. [Versión electronica]. Pediatr Integral 2013; XVII(7): 483-488
2. Ministerio de Salud de Chile (2014). Norma técnica para la supervisión de niños y niñas de 0 a 9 años. Recuperado de: http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/2014_Norma%20T%C3%A9cnica%20para%20la%20supervisi%C3%B3n%20de%20ni%C3%B1os%20y%20ni%C3%B1as%20de%200%20a%209%20en%20APS_web(1).pdf
