Beneficio de la seguridad social en salud y rol del médico en su acceso

Existen dos tipos de beneficios de la seguridad social: previsionales y asistenciales.

  Los previsionales son aquellos que se encuentran establecidos para los trabajadores y pensionados afectos al sistema previsional, y que en general se cotiza para su financiamiento. Los asistenciales favorecen a quienes no acceden a los previsionales y se financian en general con recursos del Estado. Ya sean previsionales o asistenciales, los beneficios de la seguridad social pueden clasificarse en las siguientes categorías:

Económicos: Los beneficios económicos más importantes son los subsidios y las pensiones.

Subsidio: es un substituto temporal del ingreso al que tiene acceso un trabajador activo cuando está incapacitado temporalmente o ha perdido su trabajo. 

Pensión: es la prestación económica (en dinero) otorgada periódicamente (mes a mes) por una institución de seguridad social a una persona física o a sus cargas. 

Servicios Especies: Todos los beneficios de la seguridad social responden a un determinado estado de necesidad, o en otras palabras, un momento de particular fragilidad para la persona, en la cual la sociedad organiza una respuesta en auxilio de los individuos. En el caso chileno estos estados de necesidad son:

• Invalidez tanto de origen laboral como común
• Enfermedad profesional y accidentes del trabajo
• Enfermedad y accidentes de origen común (no laborales)
• Maternidad
• Vejez
• Sobrevivencia
• Desempleo
• Carga de familia
• Ingreso insuficiente

El rol del médico en cuanto a estos beneficios se basa en su conocimientos, de tal forma de poder reconocer la población beneficiaria, informándole de sus derechos sociales y en muchos casos siendo quién activa el sistema de protección social con el uso de documentos específicamente diseñados para ese fin (ej. notificación GES, licencias médicas, solicitud de invalidez, etc.) Organización de los beneficios de la seguridad social 1. Vejez, invalidez y sobrevivencia. En estos casos, las instituciones encargadas de proteger a los trabajadores son las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP) y el Instituto de Previsión Social (IPS). El IPS se creó en el 2008 con la modificación del Instituto de Normalización Previsional (INP) que administraba los seguros de: invalidez por enfermedad común y vejez, y el seguro de enfermedades profesionales y accidentes laborales, éste último actualmente es administrado por el Instituto de Seguridad Laboral o ISL. Las personas que estaban afiliadas al INP y, actualmente al IPS, lo estaban antes de 1983 cuando se realizó la transformación al Sistema de Pensiones y no se cambiaron al nuevo sistema de las AFP. Después de esa fecha, si los trabajadores quieren (independientes) o deben (dependientes) cotizar al Sistema de Pensiones sólo tienen la opción de hacerlo en una AFP.  La invalidez puede dividirse en invalidez común o laboral. Si la invalidez es debida a causas laborales, las instituciones llamadas a cubrir esta necesidad son las administradoras de la Ley 16.744 (mutualidades, ISL(Instituo de seguridad laboral) y autoseguros). El beneficio principal al que acceden los trabajadores es a la Pensión de Invalidez. En el caso de la invalidez común, las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP) y el Instituto de previsión social (IPS) están obligadas a contratar un seguro para sus afiliados, denominado Seguro de Invalidez y Sobrevivencia, el que es financiado por los mismos afiliados durante su vida laboral activa con una fracción de la cotización adicional. El ISL se hace cargo de este seguro para sus afiliados. 

• Beneficiario: Todos los trabajadores activos imponiendo en el IPS y los afiliados a AFP.
• Requisitos: En el IPS el periodo de imposiciones mínimo es variable según régimen, mientras que en las AFP no se exige un periodo mínimo de imposiciones.
• Procedimiento para acceder al requisito: Los trabajadores afiliados al IPS deben pedir que le sean completados los Formularios de Solicitud aportados por el COMPIN en el domicilio de su empresa. Los trabajadores afiliados a AFP deben presentar el Formulario de Solicitud otorgado por la AFP y un informe de su médico tratante lo que se presenta a la Comisión Médica Regional de AFP.’

En el caso de la invalidez por causa laboral las instituciones llamadas a proveer la protección social requerida son el ISL y los organismos administradores del Seguro de Seguro de Accidentes del trabajo y Enfermedades Profesionales. Posterior a los 65 años en varones y 60 en mujeres, un pensionado(a) por accidente del trabajo o enfermedad laboral jubila, se le suspende esta pensión y empieza a recibir la pensión por vejez. 

Enfermedad profesional y accidentes del trabajo En este caso son las Mutualidades de Empleadores, el ISL y los organismos de administración delegada quienes se ocupan de la prevención y atención de salud de los trabajadores. El Seguro Social de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales protege a todos los trabajadores dependientes y a ciertos independientes que cotizan, frente a los accidentes y enfermedades que les ocurran a causa o con ocasión del trabajo. Los principales beneficios consisten en atención de salud y subsidio por incapacidad temporal (mediante la extensión de una licencia médica).

‘Accidente del Trabajo’: Se entiende por accidente del trabajo toda lesión que sufra un trabajador a causa o con ocasión del trabajo, y que le produzca incapacidad o muerte, por lo tanto los elementos del accidente son:

1. Una lesión;
2. La relación causal u ocasional entre el trabajo y la lesión; y
3. La incapacidad o muerte del accidentado.

‘Enfermedad Profesional’: La Ley 16.744 establece en su Artículo 7º que Enfermedad Profesional es: “Es Enfermedad Profesional la causada de una manera directa por el ejercicio de la profesión o el trabajo que realice una persona y que le produzca incapacidad o muerte. El Reglamento enumerará las enfermedades que deberán considerarse como profesionales. Esta enumeración deberá revisarse, por menos, cada tres años. Con todo, los afiliados podrán acreditar ante el respectivo organismo administrador el carácter profesional de alguna enfermedad que no estuviera enumerada en la lista a que se refiere el inciso anterior y que hubiesen contraído como consecuencia directa a la profesión o del trabajo realizado». Como se ve, ésta definición exige para catalogar a una enfermedad como profesional:

1. La presencia de un agente o condición específica en el medio laboral (especificados en el Artículo 18 del D.S. 109)
2. que ocasione un efecto adverso en la salud del trabajador, 
3. provocándole incapacidad o muerte.

En otras palabras, se establece un criterio directo de causa-efecto entre un agente preciso existente en el ambiente de trabajo y determinada enfermedad (especificaciones en el Art. 19 del D.S. 109).

• Beneficiario: Todos los trabajadores activos cuya empresa paga el Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales. Estudiantes de establecimiento educacional fiscal o particular reconocido por el Estado.
• Requisitos: Trabajador con cotizaciones al día. Estudiante con matrícula al día asistiendo en forma regular.
• Procedimiento para acceder al requisito: Los trabajadores deben concurrir a los establecimientos indicados por los organismos administradores o a establecimientos del sistema público en caso de estar afiliados a ISL.

Las instituciones llamadas a proteger a los trabajadores son las Mutualidades de Empleadores y Organismos con administración delegada, así como el ISL. 3. Enfermedad y accidentes de origen común (no laborales) Para la atención de enfermedades comunes de todos los chilenos y el otorgamiento de subsidios por incapacidad temporal, existen dos grandes tipos de seguros:

1. FONASA (Fondo Nacional de Salud):

• Corresponde al seguro público
• Tiene dos modalidades de atención:
  • Modalidad de Atención Institucional (MAI): corresponden a atenciones entregadas en los establecimientos públicos de salud; los beneficiarios pagan por la atención recibida según el grupo de ingreso en el que se encuentran.
  • Modalidad de Libre Elección (MLE): Esta modalidad opera cuando los beneficiarios de FONASA se atienden con prestadores privados (y públicos en los llamados “pensionados” de los hospitales).

2. ISAPRE (Instituciones de Salud Previsional):

• Corresponden a seguros privados que administran las cotizaciones obligatorias de los trabajadores.  
• Actualmente existen 12 ISAPREs en operación:
  • 7 de ellas corresponden a ISAPREs abiertas (accesibles a todo público y tienen fines de lucro)
  • 6 a ISAPREs cerradas (pertenecen a grandes empresas y son sin fines de lucro).
• Los planes no se configuran en términos de % del sueldo bruto, sino en UF.

Además existen los organismos de administración delegada que otorgan seguro de salud a las Fuerzas Armadas. FONASA clasifica a sus afiliados según su nivel de ingreso en cuatro tramos (A, B, C y D). El porcentaje a pagar por las prestaciones médicas (copago), dependerá del grupo en el cual quede incluido el afiliado y, obviamente será mayor, mientras más ingreso perciba afiliado [Nota 1]. Tramos de Ingresos vigentes para afiliados a FONASA hasta 19 de julio de 2015 y correspondientes copagos en Modalidad de Atención Institucional

4. Maternidad: La ley chilena protege la maternidad otorgando derechos a la mujer embarazada, algunos de los cuales se extienden incluso después del nacimiento de un hijo/a. En el caso de la mujer trabajadora, existen beneficios adicionales que recibirá durante su embarazo y el primer año de su hijo/a. a. Subsidio Maternidad (Licencia Médica Maternal)    Beneficiario: Todas las trabajadoras embarazadas dependientes o independientes, afiliados a una entidad previsional (IPS o AFP) que coticen su 7% de Salud en FONASA o ISAPRE. Requisitos: Los mismos que para el subsidio de incapacidad temporal por enfermedad común aplicados desde la fecha de iniciación del reposo maternal. Procedimiento para acceder al requisito: La solicitud de Licencia Médica es extendida en un formulario único por un médico cirujano, odontólogo o Matrona .Duración:

• Prenatal de 6 semanas (42 días) antes de la fecha probable del parto
• Postnatal de 12 semanas (84 días) post parto.
• El nuevo beneficio de postnatal entrega 12 semanas más para el postnatal (24 en total) y permite decidir si optar a:
  • 12 semanas extras con permiso completo y 100% de subsidio (con tope de 66 U.F.) o
  • 18 semanas media jornada con 50% de subsidio.
• En el caso de optar por 12 semanas con permiso completo, pueden traspasarse 6 semanas al padre, y si se opta por 18 a media jornada pueden traspasarse 12 al padre.
• Es financiada por el Estado.

b. Fuero maternal: no es posible despedir a una mujer embarazada ni hasta un año posterior al término del postnatal. 

c. Tiempo para alimentar a hijo menor de 2 años.

 d. Derecho a sala cuna en empresas de 20 o más trabajadoras mujeres de cualquier edad (pero en edad fértil) y estado civil.

 e. Asignación familiar. 

f. Subsidio de permiso por enfermedad grave de hijo(a) menor de 1 año: Se entrega en las mismas condiciones que la anterior, pero en este caso los padres también pueden ejercer este derecho en vez de la madre. La duración depende de la enfermedad y el % de dinero otorgado es el mismo que el subsidio de maternidad. 

5. Cesantía Desde el año 2002 nuestro país ha implementado un subsidio de cesantía. Los fondos de este seguro son administrados por la Sociedad Administradora de Fondos de Cesantía, AFC Chile, la que es una empresa de propiedad de las seis AFP que operan en el país.  Figura Nº 1. Financiamiento de la Seguridad Social Chilena

Finalmente quisiéramos agregar un aspecto del rol del médico en relación a la seguridad social que rara vez se menciona: su responsabilidad en la sustentabilidad del sistema. Desde un punto de vista de gestión financiera se dice que “el 80% del gasto en salud pasa por el lápiz del médico”. En este sentido, el profesional médico puede cumplir 3 funciones financieras:

1. Directamente en la generación del gasto en salud al decidir intervenciones a pacientes.
2. En la elaboración del presupuesto médico de la unidad o servicio clínico.
3. En puestos gerenciales.

Los recursos de la sociedad como un todo son limitados, por lo tanto, al decidir sobre intervenciones a realizar, los médicos deben mirar más allá de la atención clínica individual, y situarse en este contexto social para resguardar la justa distribución de recursos entre pacientes, ya sea del tiempo presente, o con pacientes del futuro. Definiciones de justicia son esenciales para determinar cuál es una distribución adecuada de recursos. Criterios de costo/efectividad es un método propuesto para esto, aunque otros criterios pueden primar.

Notas:

Nota 1 En atención primaria no se cobra copago.

Referencias

1. Gonzalez, J., Yentzen, G., Martinez, S. and Bueno, B. (2014). Seguridad Social y Salud en Chile. 1st ed. Santiago, Chile