Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: sospecha. Tratamiento: inicial. Seguimiento: derivar.
Aspectos esenciales
Enfermedad inflamatoria crónica con afección poliarticular erosiva.
Más frecuente en mujeres entre los 40 y 60 años.
FR y Anti CCP de gran utilidad en el diagnóstico.
Tratamiento farmacológico, con especial importancia de fármacos modificadores de enfermedad.
Caso clínico tipo
Mujer de 50 años que consulta por dolor y rigidez matinal de manos de más 2 horas. Al examen físico se pesquisa dolor e inflamación en las articulaciones MCF e IFP de distribución simétrica. Serología evidencia FR y CCP (+).
Definición
Enfermedad inflamatoria crónica multisistémica de causa desconocida, que se caracteriza por sinovitis inflamatoria persistente, en la mayoría de los casos con compromiso articular periférico simétrico. Es característica la presencia de erosiones óseas, destrucción del cartílago, deformidad articular, si bien su evolución puede ser muy variable. Factores tanto ambientales como genéticos participan en la instauración de este cuadro, se ha relacionado en particular con HLA-DR4.
Epidemiología
Prevalencia en el mundo es del 0,5-1%, siendo más frecuente en mujeres con relación 3:1. Se inicia entre los 40 y 60 años. En Chile es la enfermedad del tejido conectivo más frecuente. Histológicamente se caracteriza por la aparición de un infiltrado inflamatorio crónico en el tejido sinovial, constituidos por linfocitos T, linfocitos B, plasmocitos, macrófagos y células dendríticas. La intensa actividad inmunológica transforma el tejido sinovial en un órgano linfoide secundario y la proliferación de las células sinoviales residentes, en respuesta a un exceso de diversas citokinas producidas localmente, lleva a la formación del pannus. Este último es un tejido sinovial hiperplásico que produce erosión del cartílago articular y degradación del hueso subyacente.
La interacción de genes de predisposición a la enfermedad y el ambiente provocan una ruptura de la tolerancia inmunitaria a autoantígenos articulares que gatillan una reacción inflamatoria crónica, la cual a su vez, inducen hiperplasia sinovial. Ambos procesos determinan un aumento de la osteoclastogénesis, responsable en gran parte del daño articular.
Diagnóstico
Clínica: Comienzo gradual e insidioso en la mayoría de los casos. El compromiso articular (artritis) se caracterizan por dolor y edema, a lo cual se agrega aumento de temperatura y limitación funcional, siendo el compromiso articular la mayoría de las veces simétrico. El compromiso de manos refleja el daño general del organismo, siendo lo más característico la afección en las IFP y MCF (articulación más comprometida), sin compromiso de IFD (a diferencia de la artropatía psoriática y el compromiso no inflamatorio de la artrosis). La afección crónica en estas articulaciones puede llevar a deformaciones características tales como dedos en cuello de cisne, dedos en boutonniere, desviación en ráfaga cubital y pulgar en Z.
Además del compromiso de manos existe compromiso en muñecas, codos, hombros, temporo-mandibular, cricoaritenoídeo, caderas, rodillas, pies y columna cervical (subluxación atlantoaxoídea). El compromiso de pies involucra a cerca el 90% de los pacientes en el transcurso de la enfermedad, siendo de igual o mayor frecuencia al compromiso de manos.
El compromiso extra-articular se manifiesta de diversas formas y es marcador de mal pronóstico. Lo más frecuente es la presencia de nódulos reumatoídeos (20-50%) de localización subcutánea y en superficies de extensión. Pueden observarse manifestaciones hematológicas como anemia (25-30%), generalmente secundaria a inflamación crónica, pero también asociada al uso de DMARDs y AINEs. De manera muy infrecuente puede haber leucopenia en el contexto del Sd. Felty (leucopenia y esplenomegalia). Además puede existir compromiso pulmonar (derrame pleural, enfermedad intersticial), compromiso cardíaco (pericarditis), compromiso ocular (Sd. Sjögren 2°, epiescleritis, escleritis), compromiso neurológico (mononeuritis múltiple, mielopatía cervical) y afección vasculítica. Compromiso renal es solo secundario a fármacos.
Laboratorio: Factor reumatoideo (FR) (sensibilidad de 70% y especificidad menor al 80%), anti CCP similar (sensibilidad sólo un poco mayor a FR, pero muy específico (96%)). Suele haber aumento de parámetros inflamatorios como VHS y PCR.
Imágenes: importante como herramienta diagnóstica. Los hallazgos más característicos a la radiografía son: disminución del espacio articular, osteopenia yuxtaarticular, erosiones óseas subcondrales, aumento de volumen de partes blandas, desviaciones óseas y subluxaciones en algunos casos. La radiografía cervical resulta útil para diagnóstico de subluxación atlanto-axoídea, la cual puede ser asintomática.
Los criterios de clasificación de 1987 fueron modificados el 2010, lo cual permitió mejorar la sensibilidad y con ello lograr un diagnóstico e inicio de tratamiento precoz. Estos incluyen 4 pilares: compromiso articular, serología, reactantes de fase aguda y tiempo de evolución, siendo compatible con AR si cumple 6 o más criterios.
Todo paciente debe tener como mínimo radiografía de manos y pies AP, columna cervical AP, lateral y en flexión máxima y de tórax.
GES: Todo médico que sospeche debe derivar de inmediato a reumatología para diagnóstico, debe ser evaluado por especialista en un plazo de 90 días.
Tratamiento
Todo paciente debe iniciar tratamiento en período <1 mes desde confirmación diagnóstica.
Factores de mal pronóstico: inicio poliarticular (>20 articulaciones), inicio en >75 años, mala capacidad funcional inicial, presencia de erosiones (radiografía de pie o manos en 2 primeros años), compromiso extra-articular, aumento de VHS y PCR persistente, FR a títulos altos, mala respuesta a metrotrexato.
Tratamiento no farmacológico: educación, terapia física y ocupacional, ejercicios intercrisis, reposo en crisis, férulas para prevenir deformidades. Fundamental resulta el cese del tabaquismo, el cual no sólo está involucrado en la evolución y pronóstico de la enfermedad, sino en la patogenia de la misma.
Tratamiento farmacológico:
AINES: manejo sintomático. De uso limitado por efecto adversos.
Corticoides: no modifican curso de enfermedad, pero resultan útiles en manejo sintomático. Se evita uso prolongado y se intenta usar el mínimo tiempo posible o la mínima dosis posible asociados a agentes modificadores de enfermedad (DMARD).
DMARDs: Retardan progresión, por lo que son el pilar del manejo farmacológico de la AR. Lo agentes más tradicionales de este grupo son el metrotrexato, leflunomida y sulfasalazina, siendo el primero, el más utilizado. El uso de hidroxicloroquina asociado como inmunomodulador es frecuente y muy útil.
Terapia biológica: reservado para pacientes refractarios a uso de los medicamentos previamente mencionados o con enfermedad agresiva. Dentro de estos se incluye anti TNF (Infliximab, Etanercept, Adalinumab, Golimumab), anti CD 20 (Rituximab) y anti IL-6 (Tocilizumab).
Seguimiento
Se deriva a todo paciente con sospecha de AR a Reumatología. Todo paciente con AR debe realizarse EMPA anual (al presentar una enfermedad inflamatoria crónica se asocia a mayor riesgo cardiovascular por ateroesclerosis acelerada, debiendo controlarse factores asociados como hipertensión arterial, diabetes y dislipidemia).
Bibliografía
1. Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide y otras enfermedades del tejido conjuntivo – Capítulo 169. Harrison. Manual de medicina. 18º edición. Editorial McGraw Hill.
