Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: sospecha. Tratamiento: inicial. Seguimiento: derivar.
Aspectos esenciales
Sospecha en paciente añoso con dolor nocturno y refractario a tratamiento.
Sospechar metástasis ósea en pacientes con antecedentes de cáncer prostático, tiroídeo, mamario , pulmonar.
Cintigrama óseo y resonancia magnética son herramientas claves para el diagnóstico.
Caso clínico tipo
Paciente masculino de 72 años, consulta por dolor en zona lumbosacra de 3 meses de evolución, de carácter sordo, EVA 5/10 que es predominantemente nocturno. Dirigidamente refiere síntomas urinarios obstructivos y no ha tenido evaluación urológica.
Definición
Dolor lumbar de origen infeccioso o tumoral. Característicamente presenta dolor persistente, que no alivia con el reposo, rigidez intensa, y asociado a signos de compromiso de estado general.
Etiología
El lumbago infeccioso es predominantemente bacteriano (cocos gram (+), bacilos gram (-) y en mucha menor medida TBC) y el lumbago tumoral es predominantemente secundario a metástasis prostáticas, tiroídeas, mamarias y pulmonares. Los tumores primarios son menos frecuentes. No olvidar mieloma múltiple.
Diagnóstico
Clínica: La sospecha de compromiso infeccioso o tumoral de la zona lumbosacra se hará presente frente a la presencia de una o más de las clásicas banderas rojas del lumbago: primer episodio en pacientes > 50 años, refractariedad a tratamiento apropiado, lumbago sin alivio con reposo, de predominio nocturno y con síntomas asociados como fiebre, anemia, anorexia y baja de peso.
La espondilodiscitis infecciosa se debe a la llegada de gérmenes al espacio discal, lo que genera dolor axial, rigidez, impotencia funcional y fiebre. Sin embargo la expresión clínica en ocasiones en bastante discreta, presentando una evolución afebril, lo que contribuye a un diagnóstico tardío. Suele haber un evento médico o infeccioso previo que actúa como desencadenante y el germen causal más aislado es el S aureus. En este sentido, cualquier paciente que presenta una bacteremia por dicho germen y que evoluciona con lumbalgia, debe ser estudiado por la posibilidad de una espondilodiscitis. Para dicho diagnóstico es fundamental realizar hemocultivos y estudio por imágenes.
En el caso de presentar el antecedente de contacto con TBC o inmunosupresión, sospechar una TBC vertebral o mal de Pott. Sin embargo, debe recalcarse que el compromiso de esta patología suele ser predominantemente cervical o dorsal más que lumbar.
Imagenología: Las alteraciones radiográficas son siempre tardías, por lo que las imágenes por resonancia magnética pasan a ser una herramienta fundamental para la pesquisa precoz de la espondilodiscitis, además de la determinación de su extensión y posibles complicaciones relacionadas a la ocupación del espacio raquídeo. La medicina nuclear, a través del cintigrama óseo puede ser una aproximación inicial muy útil para la sospecha diagnóstica, con la ventaja que permite realizar un estudio posterior con resonancia localizado en la zona hipercaptante.
En relación al lumbago tumoral, la característica de la imagen en relación a la presencia de una lesión lítica vs una blástica, puede determinar una aproximación diagnóstica valiosa.
Tratamiento
Las infecciones en la columna lumbar son graves. El tratamiento antibiótico debe ser iniciado precozmente, previa toma de cultivos, con un esquema antibiótico intravenoso de amplio espectro que cubra gram (+) y (-). El esquema antibiótico será ajustado según los resultados bacteriológicos y mantenido por un mínimo de 3 semanas intravenoso y similar periodo vía oral. La cirugía se considera en los casos en que la infección compromete el canal raquídeo y produce compresión de estructuras neurales vecinas, generando déficit motor y sensitivo de extremidades o de la función vesical por síndrome de cola de caballo.
Seguimiento
Derivación a especialista.
Bibliografía
1. Massardo L. Lumbago. Apuntes de reumatología. P. Universidad Católica de Chile.
